Int ern at i onal  Journ al of   P u bli c Hea lt h S c ie nce (IJPH S)   Vo l.   7 , No .   4,   Decem ber   201 8,   pp. 2 23 ~ 230   IS S N: 22 52 - 8806,   DO I: 10 .11 591/ij phs. v7 i 4.522 5          223       Journ al h om e page :  https: // ww w.i aesco re .c om /j our nals/ ind ex. php/IJP H S   Predi ctin g Smok ing Beh aviors  am ong Juni or High  School  Stu dents in Ghan a       Emm a nu el  Th omp s on 1 ,  Se i d u   S of o 2   1 Depa rtment of  Mathe m at i cs,   So uthe ast   Miss ouri  State  Univ ersity,  Un it ed  Stat es   2 Depa rtment of  Hea lt h ,   Hum an P erf orm anc e & Rec re at ion ,   Sout hea st Missouri  S ta t e  Univer si t y ,   Un it ed  Stat es       Art ic le  In f o     ABSTR A CT   Art ic le  history:   Re cei ved   A ug  25 , 201 8   Re vised  Oct   2 4 , 2 01 8   Accepte d  Nov 13 , 201 8       Despite   th e  r ising  rate  of  sm oking  in  sub - Sahar a   Afric an  count ri e s,  m ea sures   to  cont rol  the   t obac co  epi demi c  have   b ee n  l imite d  to  d eve lop e d  count ri es.   The   purpose   of  the   pr ese nt  stud y   was  to  r ec om m end  pre dictive  m odel s  fo r   det ermining  pr e dic tors  of  sm oking   te nd enc i es  among  juni or  h igh  school  student s  in   Gha na.   The  2009  Gl obal   Youth   Tob ac co   Surve y   (G YTS)  serve d   as  the   d ata  sourc e.   The   GY TS  is  a  school - b ase d  s urve y   design ed  t o  enha n ce  the   abi l ity   of  co untri es  to  m onit or  toba cc o  use  a m ong  y outh  and   to  guide   th e  implementa t ion  and  eva lu at ion  o f  toba cc o  cont ro l  and  pre vention   progra m s.  Logi t  m odel   and   forward  select i on  were   used  t o   choose   pre d ic t i ve  var i ables  for  sm oking  tendenc i es  and   b eha viors.   Re ce i ver   Oper at ing   Chara c te rist ic  (ROC)  cur ve,   Ar ea   under   the  cur ve   (AU C)  and  C - Inde x  were   v al i dat ion  tool s   used  to  assess   the   pre dictiv e  power  of  rec om m ende d  m odel s.  Result s  show ed  prom ising  pote nti al   for  diff ere n t   pre dic t ive   m odel s:  where   stude nts  sm oked,   havi ng  frie nds  who  sm oked,   havi ng  peopl e  sm ok e  in  the ir  pre sen ce ,   ch ewing   toba c co  produc t s,  and  a  stud ent’s   sex  significan tly   pr edi c te d  their  sm oking  te nden ci es.     Ke yw or d:   Bi nar y l ogist ic  r e gr essi on    C - I nd e x   Fo r wa rd  sel ect ion   sel ect ion   Gh a na   Copyright   ©   201 8   Instit ut e  o f Ad vanc ed   Engi n ee r ing  and  S cienc e .    Al l   rights re serv ed .   Corres pond in g  Aut h or :   Em m anu el  Thom ps on,    Dep a rtm ent o f M at hem a ti cs,   Southeast M iss ouri Stat e  Un i ve rsity ,   1 Un i ver sit y Pl aza, Cape  G ir a rd ea u, MO  6701, U nited Stat e s.    Em a il : et ho m ps on@sem o. ed u       1.   INTROD U CTION   To bacco  kill s  a  la rg e   nu m ber   of  it s  us e rs   wh e n  us e d  a s  pr esc ribe d  by  t he  m anu fact urers.  Global ly ,   six  m il l ion   pe ople   die  annuall y  fr om   tob acco   us e,  an d  est i m at ed  to  reach  e igh t  m il li on   by  2030   [ 1].  Re s earch  sh ows  t hat  wom en  and   c hildre n  are  the  m os t  aff ect ed  by  the  drug   [2 ] .  Me asur e s  to  co ntr ol  the  epi dem i c  ha ve   been lim it ed  to d e velo ped co untrie s.   Wh e reas  t obac co  us e  a ppears   to  be  decli ning  in   m any  devel op e d  c ountri es,  it   is  inc rea sing  in  t he   dev el op i ng  w orl d  [ 3],  in  pa rt  du e   to  the  e c onom ic   gr owth  in  s om e  devel op in g  c ountr ie s.  Conseq ue nt ly ,  the  tob acc o  in dus try   is  capit al i zi ng   on   t he  econom ic   gr owth  in  th es e   countries  in   te r m s  of   to bacco   adv e rtise m ents   [4 ] .  Africa n  countries  hav e   lowe r  rates  of   t ob acc o  ta xation,  an d  le ss  strin gen t  to bacc o  adv e rtisi ng   res tric ti on s  in  c om par ison   to  hi gh e r  inc om e  countries  [5 ] .  In c reasin g  to ba cco  ta xes  by  10 %   gen e rall y  decre ases  tob acc o  consum ption   by   about  8%  in   low - i nco m e  and   m idd le - inc om e  cou ntries.   Ma ny   Sub - Sa ha ran   c ountries  have  fail ed  to  al loc at e  the  ap pro pr ia te   fi nan ci a l  resour ces  t o  tob acc o  pr e ve n ti on  pro gr am s,  des pi te  the co st - ef f ect iveness o f  s uch pr ogram s [ 6].   To bacco  u se  is  pr evale nt  in  G han a .  The  c omm on   fo rm s  of   us a ge  inclu de  no t  only   ci gar e tt e  s m ok ing ,   bu t  al s o  pip e   sm ok ing ,   che wing,  s nif fin g  an d  or al   or  na sal   us e  [ 7].  Un ti l  rece ntly ,  there   w e re  no  stu dies   sh owin g  to bac co  prevale nce  f or   the w hole   c ountry  [ 8].  The   rates  of   sm ok ing   am ong  the g ene ral  popula ti on   in   Gh a na  a re  rela ti vely   low,   with  m al es  s m ok ing  m or e  tha n  f e m al es  [9 ] .  Ea r li er  m od el s  of  the  to bacc o  e pi dem ic  Evaluation Warning : The document was created with Spire.PDF for Python.
                          IS S N :  2252 - 8806   IJPHS    V ol.  7 ,   No.  4 ,  Decem ber   2018:   223  –   230   224   fail ed  to   ex plain  the   lo ng  de la y  betwee n  in cr ease  in  sm ok in g  a nd  the  i ncr e ase  in  sm ok in g - relat ed  m or ta li ty   i n   dev el op i ng   c ount ries  li ke  Ghana  [ 10 ] .  Stag e  on e  epi dem i c  is  char act erized  by  higher  prevale nce  of   s m ok ing  a m on g  m al es  t han  fem al es.  Howe ver,  the   World   Healt h  Orga nizat ion   [ 1 1]  repo rted  hi gh e r  rates  am on g  the  youth,  sug gesting   a rise  in  the   fu tu re u se.   An  un der sta nd i ng  of  sm ok in g  pa tt ern s  am on g  ado le sce nts  ca n  sh e d  li gh t  on  tre nds  in  sm ok ing  init ia ti on   [ 12 ] .   G r ow t h  in  t he  Ghanaian  t ob acc o  industry  is  a  c on ce r n.   T he  growt h  has   le d  to  the   ind ust ry  ta rget ing   the  po pula ti on   es pecial ly   the  youth .  For  exam ple,  researc h  s hows  tha t   tob acc o  ad ver t isem ent,  per m i ssion   to  sm oke  on   sc hool  co m po unds ,  a nd   par e ntal  s m ok i ng   wer e  ass oc ia te d   with st ud e nts’  intenti ons to  s m ok e [13] .   The  Gove rn m en t  of  Gh a na  a nd  Ci vil  S ociet y  Orga nizat ion s   (CSOs)  a re  putt ing   in  place  m easur es  to   reduce  the  pre valence  of  to ba cco  us e  in  the  co un t ry.  First,  CSOs  ha ve   reache d  an  agr eem ent  with  the  Nati on al   De velop m ent  Plan nin g  C omm issi on   ( N DP C)  for  the  inclusi on  of  the  T obacco   Con tr ol  Me as ures  of   the  Publi c  Hea lt h  Act  in  the  40 - ye ar d e velo pm ent  agenda  [ 14 ] .  CS Os  w ho  are  c omm itte d  to  re duci ng  tob acc o  add ic ti on  a nd  it s  relat ed  dise ases  an d  deat h.  Sc hool  sm oking   poli ci es  an d  par e ntal  sm ok i ng  be ha viors  a re   i m po rtant  i n  re du c i ng  sm ok in g  inte ntio ns   a m on g  G ha naia n  yo uth  [ 13] .   F ur t her m or e,  t he   li te ratur e  s ho ws  t hat   sm ok ers  are  li ke ly  to  ha ve frie nd s  wh o  sm oke  [ 15 ] .   Re search  s ugge sts  that  the  r at e  of   sm ok in g  am on g  G ha naian  yo uth   c ou l d  incr ease  in  the  f uture.  An  unde rstan ding  of   t h e  sm ok in g  te nde ncies  a m on g  the  y ou t h  in   G ha na  is   warra nted.  T he  obj ect ives   of   t he  pr ese nt  st ud y  i nclu ded :   ( 1)  T o  reco m m end   an  a ppr opriat e  pr e dicti ve  m odel   to  in form   po li cy   on  to bac co  us e   and   c ontrol  in   Gh a na  a nd   ( 2) T o  determ ine  pr e dictor s  of  sm ok ing   te nden ci es  am ong  ju nio r  high  sch oo l  stud e nts  (JHS)   in  Gh a na .    A n  unde rstan di ng  of  the   pre dictors   an d  a ppr op riat e  predict ive   m od el   for  sm ok i ng  te nd e ncies  am ong  st ud e nts  would  al low  public  healt h  poli cym aker s  a nd  a dm inist rator s,  c omm un it y  le ader s ,   and   sc hool  ad m in ist rator s  to   dev el op  ef fe ct ive  s m ok in g  pr e ven ti on  pro gr am s  [13] ,   aim ed  at   red ucin g  sm ok ing  te nd e ncies am on g t he  you t h.       2.   RESEA R CH MET HO D   The  Gl obal   Youth  T obacco  S urvey  ( GY T S)  [16]  data  on  Gh a na  f or  20 09  ser ve d  as  the   data  source .   The  G YTS   is  a  school - based  su r vey  that  helps  countries  m on it or   tob acc o  us e  am on g  yout h.   The  2009  data   are  the   m os t  cu rr e nt  to bacc o  s urvey  data  f or  Gh a na  t o  date.   The  G YTS  al so   gu i des  i n  t he   im ple m entat ion   a nd  evaluati on  of   t ob acc o  c ontrol   and  prev entio n  pr ogram s.  The  20 09  ( 8,295)   obser vatio ns  an d  m any  var ia bles .   Of   t he  8,2 95  obser vatio ns ,   on ly   5971  ( 72%)   we re  a naly zed .  A ppr oxim a te l y  28%  ( 2324 )  of  the  obser vat ion s   wer e  d isc a rd e d d ue  to  m issi ng  d at a .     2.1 .     Va ri ab le s   The  var ia bles  us e d  we re  as  f ollow :  T he  re s pons e  var ia ble   was  “ Wh et her  a  stud e nt  ha d  ever   trie d  or   exp e rim ented  with  ci ga rett e  sm ok ing ,  eve n  one  or   t wo  pu ff s ? ”  Thi rty - two   ( 32)   predict or s  wer e  us e d  (refer  t o  app e ndix ).   Be f or e  fitt in g  the  log it   m od el ,  the  GY S T  datas et   was  div ide d  into  two  set s:  Trainin g  a nd   t est in g.   The  trai ning  se t  wh ic h  co ns ti tuted  70%  of   t he   entire  dataset   was  us e d  to  s pecify  the  pr e di ct ive  m od el   a nd   t he   rem ai nin g  30 %  was   use d  as a  te sti ng  set  to  p er form   ou t - of - sam ple  valida ti on  o f   the   pre dicti ve  acc ur ac y  of  the   m od el .      2.2 .     Log it  m od el   Let     represe nt   rando m   vari ables  ta king  values  ∈ ( 0 , 1 )   with   pro bab il it y  1 −   and    resp ect ively .  T his im plies:       (   ) = ( 1 − ) .                                                                                                                                                                               (1)     Suppose t he  l ogit  of  prob a bili ty  o f    is gi ven  by      ( 1 − ) = ⇒ = 1 + .                                                                                                                           (2)     The pre dicti ve fo rm  o f  ( 2) ca n be  w ritt en  as:     ( | ) = 1 1 + − ,                                                                                                                                                                                 (3)     wh e re    an d  are  vecto rs of p redi ct or s a nd slo pe s r es pecti vely .     Evaluation Warning : The document was created with Spire.PDF for Python.
IJPHS    IS S N: 22 52 - 8806     Predict ing  Smokin g  Be havi ors  amo ng J unio r H ig h Sc hool  Students  in   G hana. ..  ( E mma nuel  T hom pson )   225   To  est im at e (2 ) , th e l og li ke li hood is  g i ven b y :   ( ) =  [ ∏   (   ) = 1 ] ,                         = ∑ [  ( ) + ( 1 − )  ( 1 − ) ] , = 1                       = ∑ [  ( ( | ) ) + ( 1 − )  ( 1 − ( | ) ) ] . = 1     Let   ∇ ( ) =  ( )   an d  ( ) = 2 ( )   repr esent  the  gr a di ent  of  the  l ogli kelihood  a nd   the  he ssian  m at rix  resp ect ively .  No   cl os ed - f or m   so luti on ,  s o  resort  to  Ne w ton   Ra phs on’s   al go rithm   fo r   approxim at e  s olu ti on.   New t on Rap hson’s al gorithm  [ 17]  is  giv e n  as  foll ow s:   1.   Start f ro m  so m e init ia l values   0 .   2.   Set  = − 1 ( − 1 ) − 1 ∇ ( − 1 )   (a  lo op).   3.   Re peat ste p 2  unti l    is cl os e  to  − 1 .     Infer e nce is c a rr ie d o ut as  foll ow s:     √ ( ̂ − ) → ( 0 , ( ) − 1 )   as   → ∞ ,       wh e re  ( ) = − ( )   is fis her inf or m at ion  a nd  ( ) − 1   is t he varia nce - c ovaria nce  m a trix.      2.2.1.   V ariab l e  sel ection - f or w ard  s tepwi se sele ction   We  beg i n  with   the  interc ept  m od el   then  a dd  pr e dictor s  one  at   a  ti m e  un ti l  al l  pr e dictors   are  i n  the   m od el .  The  c hoic e  of  pr e dict or   t o  be  a dded   to  the  m od el   at   each  ste p  de pe nd s   on  w hich   a m on g  the  rem a ini ng  pr e dictor s  giv e s  the  m axi m um   add it ion al   im pr ov em ent  to  the  fit  ( Dev ia nc e).  T he  sin gle  best  m od el   is  chose n  us in g  t he  Ak ai ke  Inform at ion   Crit erio n  (AI C)  an d  Ba ye si an  Inform at ion   Crit erio n  (BI C).  AI C  a nd  B IC  are   com pu te d  as  fo ll ow s:      = − 2 + 2 ,      = − 2 + log ( ) ,       wh e re    is t he n um ber  of  pr e di ct or s,     is t he num ber  o f o bs er va ti on s,  and    is t he  lo g - li kelihood.       2.3 .     Predi ction  m e trics   A  co nfusi on  m at rix  con ta i ns  inf or m at ion   about  act ual  a nd   predict ed   cl assifi cat ion s   done  by  a   cl assifi cat ion   s yst e m .  Table  1  s hows  t he  c onf us io n  m at ri x  f or  a  tw o - cl ass  cl assifi er.  The  tr ue  posit ive  rat e   ( TPR )  is  giv e n  by  the  rati o  of  the  true  po sit ive  ( TP )  to  the   su m   of   the  true  po sit ive  an d  false  neg at i ve  ( FN ).  The  false  po sit ive  rate  ( FPR )  is  ob t ai ne d  as  the  rati o  of   the  false  posit ive  ( FP )  to  the  s um  of   the  false  po sit ive  and tr ue negati ve ( TN ).       Table  1.   C onf usi on Mat rix     Predicted  Class   Total   Rate   Actu al Class   = 1   ̂ = 1   ̂ = 0       TP   FN    +     =   +    = 0   FP   TN    +     =   +        At  dif fer e nt  th reshold s  say s  0.00,  0.0 1,…, 1.0 0,   a  gr a ph  of   TPR   (se ns it iv it y)  against  F PR   (1 -   s pecifi ci ty )  i s   plo tt ed  t o  obta in  the  recei ver  op e rati ng  cha racteri sti c  (RO C)  cu rv e .  N um erical ly ,  the  area  un der   t he   ROC  curve  al s o  ref e rr e d  to   as  t he  a rea  under  c urv e  ( AU C ).   T he   AU C  m easur es   the  pr e dicti on  accuracy  of  th e  log it   m od el .       Evaluation Warning : The document was created with Spire.PDF for Python.
                          IS S N :  2252 - 8806   IJPHS    V ol.  7 ,   No.  4 ,  Decem ber   2018:   223  –   230   226   2.4 .     C - I nde x   Ba sed  on  our  data,  ( , )   are  the  act ual  res ponse   obser vatio ns  la belle d  1  a nd  0  w hile  ( | )   an d  ( | )   are t he  c orrespondin g p red ic t ed pr obabili ti es. For  each   pai r ( , ) , th e C - Inde x  i s d e fine d  as:     , =  [ ( | ) > ( | ) | = 1 , = 0 ] .       Eq uiv al ently ,    , =  [ ′ > ′ | = 1 , = 0 ] .     Let ,   ( 1 ) = ′ | = 1 ,     ( 0 ) = ′ | = 0 ,     1 = Numbe r   of   1 ′ s ,   an d   0 = Numbe r   of   0 ′ s .       Fo r  all  p ai r s  ( , ) ,   th e C - I ndex  is es tim a te d  by t he t est  stat ist ic:     = 1 1 × 0 ∑ ∑ { ( 1 ) , ( 0 ) } 0 = 1 , 1 = 1       w he re     { ( 1 ) , ( 0 ) } = {         1 , if     ( 1 ) > ( 0 ) , 0 . 5 , if   ( 1 ) = ( 0 ) , 0 ,    ( 1 ) < ( 0 ) .         < 0 . 5   Im plies   po or  pr e dicti on   acc ur acy   by  the  m od el .  If   = 0 . 5 ,  then  the  m od el   pr edict ion   acc uracy   is  the  sam e  as  a  ran dom   gu ess .  Wh e n  > 0 . 5   an d  = 1   are  ind ic at io ns   of  bette r  a nd  pe rf ect   m od el   pr edict ion   accuracies  r es pe ct ively .        3.   RESU LT S   A ND AN ALYSIS     3.1 .     Model   asse ss ment m etrics   This  stu dy  us e d  the   G YTS   da ta   to  sp eci fy  a  m od el   for  pr edict ing   the  li kelihoo d  of  s m ok ing   at   the  j unio r  hi gh   sc hool  le vel  in  Gh a na.   Ta ble  2  presents  re sul ts  on   the  m od el   assess m ent  m et rics  us ing   bo t h  th e   trai ning  an d  t he   te sti ng   set s.  A  f ull  log it   m od el   with  32   predict ors  a n d  t wo   sel ect ed  lo git  m od el s  bas ed  on   forw a r d  sel ect ion  with   the   le ast   A IC/B IC  wer e  est im a ted   an d  com par ed  us in g  C - in dex   a nd   C - Ind ex  pe r   Pr e dictor.   The m od el  w it h  the  least  A IC of  2029. 06 chose  14 pre dictors w hile t he  m od el  w it h  the lea st  BIC o f  2086  resu lt ed  in 6  pr e dictor s s how n  in  Ap pe nd i x .    The  C - Inde x  and   t he  C - I ndex   per   P red ic to r  wer e  us e d  to  c heck   t he  predi ct ive  accuracie s  of   the  fu ll   m od el   and   the   two  sel ect e d  m od el s.  The  C - I nd e x  for  the   fu ll   m od el   ( 85. 15%)  was  la rg e r  tha n  tha t  of   t he   AIC - base d,   a nd  BIC - based   m od el s  in  the   trai nin g  set .  The  C - I ndexes   fo r  the  A IC - base d  and   BI C - bas e d  m od el s  on   the  trai ning  set   wer e  84.65%  an d  82 . 00%  res pe ct ively .  Si m il a rly ,  the  C - Inde x  for  the  f ull  m od el   (80.6 7%)   was  la rg er  t han   tha t  of   the  A IC - ba sed  an d  BIC - base d  m od el s  i n  the  te sti ng   s et .  The  C - I nde xes  f or   the  A IC - base d  an d  BIC - base d  m od el s  on  t he  te sti ng  set   wer e  81. 7 4%   and  80. 86%  re sp ect ively   sho wn  in   Table  1.  T he  C - I nd e x  per  Pr e dictor  f or   t he  f ull  m od el ,  AI C - base d,  an d  BI C - base d  m od el s  on  the  t rainin g  s e t   wer e  2.6 7% ,  6.05%  and   13.67 %  resp ect ively .  Si m il arly ,   the  C - Index e s  per  Pr edict or  for  the  three  m od el s  on  the test ing set   wer e  2.52%,  5. 84 %, a nd  13.48%  res pecti vely  sh ow n  i n  Ta ble 2.        Table  2.   M od el  A sses sm ent M et rics   Descripti o n   Fu ll M o d el   AIC - Mod el   BIC - Mod el   #  of  Pr ed icto rs Sel ected    32   14   6   C - Ind ex   -   T rainin g  Set  (% )   8 5 .51   8 4 .65   8 2 .00   C - Ind ex   -   T estin g  Set  (% )   8 0 .67   8 1 .74   8 0 .86   C - Ind ex  Per  P redic to r  –   Tr ain in g  Set  ( %)   2 .67   6 .05   1 3 .67   C - Ind ex  Per  P redic to r  –   Testin g  Set  ( %)   2 .52   5 .84   1 3 .48     Evaluation Warning : The document was created with Spire.PDF for Python.
IJPHS    IS S N: 22 52 - 8806     Predict ing  Smokin g  Be havi ors  amo ng J unio r H ig h Sc hool  Students  in   G hana. ..  ( E mma nuel  T hom pson )   227     A  com par iso n  of   the  thr ee  C - I nd e xes  pe r   pr e dictor  in di cat ed  that  the  BIC - ba sed  m od el   had   th e  highest  power  per  predict or ,   fo ll owe d  by  th e  A IC - based  m od el   bo t h  in   the  trai ni ng  an d  te sti ng  set s.   Of te n,   m od el   assessm ent  m et rics  based   on  trai ni ng   set s  te nd  to  le a d  to   over fitt ing.  Th ere fore,  te s ti ng   set s  a re  use d  t o  choose  t he  m os t  approp riat e  m od el .  The  ch os e n  m od el   w ou l d  be  base d  on   t he  te sti ng   set   with  C - I nd ex  pe r   Pr e dictor  a nd  pa rsim on y. The   BIC - ba sed  m od el  f it  thes e cri te ria.      3.2 .     ROC cur ves  of the F ull ,   AI C,   and t he BI C - b as e d m od e ls   Figure   1  s how s  the  ROC  curves  of  the  Fu ll   (left),  A IC  (m idd le )  a nd   the  BIC  (r ig ht) - ba sed  m od el s.  Figure  1  com par es  t he  AUC   for  the  trai ning  ( gr ey )  a nd   t he  te sti ng  (b la c k)   set s  of   t he  th ree  m od el s.    Essentia ll y, the  AUC is  nu m erical ly  the sa m e  as the  C - I ndex .             Figure  1. ROC  Curves  for F ull (left),  AIC (m idd le ) , a nd BI C (r i gh t) - Ba se d  Mo dels       3.3 .     Predi cto r s  of  smok in g tend enci es   Table  3  pr e sen ts  the  fitt ed  BI C - Mode l  with six  ( 6)  p re dicto rs  that  res ulted   in  the  hi ghest   C - I nd e x  pe r   pr e dictor .  The   six  pr e dictor   var ia bles   sig nificantl y  pr e di ct ed  stud e nts’  s m ok in g  te ndencies .  First,   wh e re   stud e nts  sm oked  sig nifica ntly   pr e dicte d  t heir  s m ok in g  te nd e ncies.   Partic ipants  w ho  “Ne ve r  s m ok ed  ci gar et te s”  ser ved   as  the  co m par ison   or  r efere nce  gro up.  Partic ipa nts   who  sm ok ed  at   ho m e,  scho ol,  at   a  fr ie nd ’s  hous e ,   at   public  e ve nts  or  oth e r  places,  had  sig nificantl y  highe r   odds  of  sm oking   t han  th os e   w ho  ind ic at ed  t hey  did   not  sm ok e.  Sec ond,   ha ving  their   cl ose st  fr ie nd   sm ok e   was  a  sig nificant  pr e dic tor  of   par ti ci pa nts’  s m ok ing   te nden ci es.  Stud e nts  who  in dicat ed  none  of  their  c losest  fr ie nds  s m ok ed  serv e d  as  the  com par ison  gr oup.   Partic ipa nts  w ho  in dica t ed  so m e,  m os t  or   al l  of  thei r  f rien ds   sm oked  had   si gnific antly   higher   od ds   of  sm ok ing  tha n  those   who  ha d  ze ro  f rien ds   who  sm ok ed.  Thir d,   t he  “ nu m ber   of  days”   pe op le   hav e   sm ok ed   i n  st ud e nts’  ho m es  in  thest udents’  prese nce   sig nificantl y  pr e dicte d  t heir   te nde ncy  t o  s m ok e.  Stud e nts  who   ind ic at ed  t he y  had   ze ro   pe op le   sm ok e  i n  their  hous e   in  the  pa st  7  days  se r ved  as  the   com par ison   gr oup.   Th os e  who  in dicat ed  1 - 2,  3 - 4,  5 - 6  or  7  people  sm ok ed   in  their  hous e   the  past  7  day s  ha d  sign ific a ntly   hig he r  odds  of   s m ok in g.   F ourt h,   ha vi ng   c hew e d  a ny  form   of   tob acc o  products  oth e r  tha n  ci gar et te s  in  t he   past  30   days   sign i ficantl y  pr e dicte d  st udents’  sm ok in g  te nd e ncies.  St ud e nts  who  i ndic at ed   they   ever   c he wed   a ny  f or m   of   to bacc o  pro du ct s  oth e r  tha n  ci gar et te s  in  the  past  m on th   had   higher  odds   of   sm ok ing   ci ga r et te s  than  tho s e  who  di d  not.   Fifth,  a  stu de nt’s  se x  was  a  sign ific a nt  pr e dictor  of   the  te nd e ncy  to  sm ok e.  Fem al es  had   a   lo w er  od d  of  sm ok in g  ci ga rett es  than  t heir  m ale  counter pa rts.   Finall y,  w hether   or   no t  disc us sin g  the  ef fects  of  sm ok ing   in  JHS  cl asses  abo ut  the  eff ect s  of  sm ok ing   as  a  predict or   of  sm ok in g  te nd e ncies  res ulted  in  m ixed  res ults.  Stu den ts  who  res ponded  “ Yes”   to  discu ssin g  about  the  ef f ect s  of  sm ok ing   in   th ei r  cl asses  ser ved   as  the  c om par ison   group.   St udents  w ho   res ponde d  “No ”   ha d  si gnific antly   lowe r  od ds   of   sm ok ing   ci ga r et te s.  Ther e   we re  no  si gn i ficant  dif fer e nces  i n  the  te nd e ncie s  to  sm ok e  ci ga rett es   for  th os e  wh o  r esp onde d  “y es ” an d  th os e  wh o  in dicat ed  the y were  not s ur e .         Evaluation Warning : The document was created with Spire.PDF for Python.
                          IS S N :  2252 - 8806   IJPHS    V ol.  7 ,   No.  4 ,  Decem ber   2018:   223  –   230   228   Table  3.   Fit te d  Ba ye sia n  I nform at ion  Crit erio n - M od el   Variable   z - Sco re   Od d s Ratio   Prob ab ility   (I n terce p t )   - 1 1 .89 2   0 .11 6   0 .10 4   W h ere  do  y o u  us u ally  s m o k e?  ( Nev er   s m o k ed )         Ho m e   1 2 .27 3   9 .91 5   0 .90 8   Sch o o l   3 .63 7   2 .95 5   0 .74 7   W o rk   5 .09 1   1 9 .63 1   0 .95 2   Friend s’ Hou se   8 .74 4   2 6 .65 5   0 .96 4   So cial E v en ts   4 .09 7   9 4 .34 1   0 .99 0   Pu b lic Places   7 .47 1   1 3 .00 9   0 .92 9   Oth er   5 .02 2   2 7 .17 3   0 .96 5   Do  any  o f  y o u r  clo ses t f riend s s m o k e  cig arettes?  ( No n e)         So m e   5 .61 1   2 .25 7   0 .69 3   Mos t   2 .00 8   1 .85 7   0 .65 0   All   3 .62 7   3 .54 7   0 .78 0   Du ring  the p ast 7  days,  o n  ho w da y s h av e  m an y  peo p le hav e s m o k ed  in y o u r  h o m e,   in  y o u r  p resence?  ( 0 )         1 - 2   5 .88 2   2 .68 1   0 .72 8   3 - 4   2 .70 6   2 .35 4   0 .70 2   5 - 6   3 .22 1   2 .66 3   0 .72 7   5 - 7   3 .32 4   2 .22 5   0 .69 0   Du ring  the p ast 3 0  days ( m o n th )  hav e y o u  ever  ch ewed  an y  f o r m  of  tob acc o   p rod u cts  o th er  th an  cigarettes?  ( Yes)         No   - 4 .20 2   0 .51 2   0 .33 8   Sex  ( Mal e)         Fe m ale   - 3 .47 6   0 .65 0   0 .39 4   Du ring  this  sch o o l  y ear ,  d id  y o u  dis cu ss  in an y  of  y o u r  cl ass es ab o u t the ef fects of   s m o k in g ?  ( Yes)         No   - 3 .46 7   0 .64 2   0 .39 1   No t Sure   1 .31 2   1 .30 9   0 .56 7   | z |   > 1.6 4   m eans  st atistically  sig n if ican t at  th e 10 % lev el   | z |  >  1 .96   m eans  st atistically  sig n if ican t at  th e 5%  level   | z |  >  2 .58   m eans  st atistically  sig n if ican t at  th e 1%  level       4.   DISCU SSI ON    The  prese nt  stud y  use d  the  GY T S  20 09   da ta   to  sp eci fy  a  m od el   f or  predict in g  the  li kelihoo d  of  sm ok ing   at   th e  j unio r  hi gh   sch oo l  le vel  in   Gh a na.   A  m a j or  fi nd i ng   of   the  stud y  was   that  wh e re  stud e nts   sm ok ed  sign i ficantl y  pr ed ic te d  their  sm ok ing   te nde ncies - the  ho m e,  sch oo l,  a  f rien d’ s   hous e,  an d  public   even ts   are   en vi ron m ents  that  w ou l d  i ncr eas e  the  li kelih oo d  th at   JH S  st udents   w ould  s m ok e.  F or   exa m ple,   par e ntal  s m oking   be ha viors   are  i m po rtant   in  red uci ng   s m ok ing   intenti on s  am on g  G han ai a n  yout h  [1 3].  Adolesce nts  w it h  par e nts  who  sm ok e  at   ho m e  would  m ore  li kely   hav e  a ccess   to  to bac co  at   hom e  [18].  It  i s   al so   a  c omm on   pr act ic e  for  par e nts  a nd  oth er   ad ults  in   Gh a na  t o  se nd   their  c hild ren  or  oth e r  m ino rs   to   purc hase  tob ac co  pro duct s  for  them   (p aren t s/other  a du lt s) .   A  relat ed  fin di ng   was  t hat  the  nu m ber   of   pe op le   who  sm ok ed  i n  st ud e nts’  ho m es  in  their   presence   sig nifi cantl y  pr e dicte d  st ud e nts’  li ke li ho od  t o  sm ok e .   To bacco  co ntr ol  m easur es  in   G han a   are  spe ci fied  in   the  Publi c  H eal th  Act  20 12  ( Act   851)  [19] - the   Ac t   pro hib it s  sm oking   i n  public  pl aces  am on g  ot her   restrict io ns.  U nfo r tu natel y,  la ck  of  en f orcem ent  of   t he   Act   unde rm ines G over nm ent an d  com m un it y effo rts t o  c on t ro l t he negati ve  ef f ect s o f  to bacc o use  [20 ] .   A  seco nd  fin di ng   was  that  stud e nts  w ho  sm ok e d  we re  m or e  li kely   to  have  cl os est   fr ie nds  w ho  al so  sm ok ed.   This  fin ding  is  c on sist ent  with   pr evio us   fin ding s  that  sm ok e rs   we re  li kely   t o  have  f rien ds  w ho  sm ok ed  [ 15] .   P eer  in flue nce,   accor ding  t o  [21],  w as  a  ris k  f act or   for  sm ok i ng.  St ud e nts  w ho  ha d  bee n  offer e d  a  ci gar et te   were  m or e  li kely   t o  sm ok e.  In   a ddit ion ,  th os e  w it h  on e  or  m or e  fr ie nds  ha d  hi gh e r  odds   to  s m ok e  than  t hose  who  had  no  f rien ds   [21].  Th us ,   strat egies  f or  increasin g  ad ol escents’  s el f - e ste e m   and   dec isi on - m aking  capa bi li ti es  are  crit ic al   for  sm ok in g  preve ntio n  i n  G han a .  As  no te d  by   [ 22 ] ,   a do le sce nts  with  high  le vels o f sel f - e ste e m  w ou l d  be  less su sce ptible t o  pee r pr e ssu re t ha n  their  co unte r par ts  with lo w  le vels  o f  sel f - est ee m .   Thir d,   the  use   of   a ny  f or m   of   to bacc o  pro du ct s  oth er  th an  ci gar et te s  predict ed  stu de nts’  sm ok in g  te nd e ncies.  Re search  has  s ho wn   t hat  in div i du al s  w ho   c he wed   oth e r  f or m s  of   tob acc o  pro du ct s  in   the  pa st   m on th  ha d  higher  od ds   of   s m ok ing   ci ga re tt es  than  t ho se   w ho  di d  no t.   Sm ok el e ss  toba cco  is  a   sig nificant   pr e dictor   of  s m ok ing   init ia ti on  am on g  y oung  ad ult  m al es .  Pa rtic ipants  who  us e d  sm ok el ess  to bacc o  we r e   m or e  li kely   to  beg i n  sm ok in g  that  nonuse rs  [23].  F ur t her m or e ,  sm ok el ess  tob acc o  has  be en  ass ociat ed   with   healt h  risks  suc h  as  cancer  c ausin g  substa nc es  [24]  and   a dv e rse  car diov ascular  healt h  [25],  an d  it   is  no t  a  feasible s ubsti tute f or ciga rett e sm ok ing [ 24 ] .   Finall y,  m al e s tud e nts h a d  higher pre valence  of  sm ok in g  tha n  their f em al e  counter par ts . T his f in ding   is  consi ste nt  w it h  t hat  of  [ 20] ,  w ho  re ported   higher   sm ok in g  te nde ncies  a m on g  G ha naian  a du lt   m al es  t han  i n  Evaluation Warning : The document was created with Spire.PDF for Python.
IJPHS    IS S N: 22 52 - 8806     Predict ing  Smokin g  Be havi ors  amo ng J unio r H ig h Sc hool  Students  in   G hana. ..  ( E mma nuel  T hom pson )   229   fem al es.  Thu s,   early   sm ok ing   inter ve ntion  pro gr am s  a m ong  sc hool - ag ed  a do le sce nts   is  warrante d  as  ba d  hab it s  a re  diffi cult  to  brea k.  This  w ou l d  prom ote  healt hy   li festy le s   cho ic es  am on g  s tud e nts  s uch  a s  the   avo i dan ce  of al cohol a nd to ba cco c onsu m ption [ 26] .   Find i ngs  from   the  pr ese nt  stud y  ha ve  im pl ic at ion s  f or   sc hool  an d  com m un it y  healt h.   First,  sch oo l   sm ok ing   pr e ve ntion  pr ogram s   nee d  to   inclu de   pa ren ts  a nd  c omm un it y  le ader s.  Seco nd,  st ud e nts’  sel f - est ee m   and   decisi on  m aking   ca pab i li ti es  m us t  be   addresse d  in   school  inter ve ntion   pro gr a m s   aim ed  at   sm ok ing  pr e ve ntion.  St ud e nts  with  high  sel f - est e e m   would  m or e   li kely   res ist   s m ok in g  up ta ke  du e   t o  peer   pr ess ure  [22].  In  ad diti on,  st ud e nts  nee d  th e  sk il ls  to  hel p  them   m ake  good  decisi ons   that  w ould  le ad  to   healt hy  li festy le s.  Finall y,  the   data  us e d  f or  the  present  st udy  we re  the  m os t  cu rr e nt  on  tob acc o  s urvey  data  for  Gh a na,  a nd  wer e   pu blished  in   20 09.  Ther e f or e,   it   is  inc um ben t  on  Gh a na ’s  sta keholde rs  i n  t he  healt h  sect or   to  im ple m ent  the  GY T S  to  gain  insig ht  on   the  m os t  cur re nt  sm ok ing   beh a viors  a m on g  school - goin g  aged ad olesce nt s in  the  cou ntr y.   The  c urre nt  st ud y  util iz ed  a  cl os ed - en de d  s urvey  ( G YTS)   to  e xam ine  j unio r  high  sc ho ol  stu de nts’  sm ok ing   te nde ncies.  F uture  r esearch   co uld   us e  oth er   ap proach e s  to  gain   fu t her   i ns ig ht   on  sm ok ing  a m on g  ado le sce nts.  Fi rst,  f uture  rese arch e rs  s hould  include  qual it at ive  appr oaches  su c h  as  f oc us   gr oups   to  a ll ow   par ti ci pa nts  to  fr eel y  ex pr es s  their   feeli ngs.  This  w ould  prov i de  bette r  un der sta nd i ng   of  stud e nts’  te nd e ncies  towa rd   sm ok in g.   Sec ond,  the   pr ese nt  stu dy   pro vid e d  ag gregated  natio na l  data.  Fu t ur e  researc h  us in g  data   disag gr e gated   by  re gion  would  rev e al   re gi on al   disp a riti es,  if  a ny,  re la ti ng   t o  J HS  stud e nts’  sm ok i ng  te nd e ncies.  T hi s  would  al lo w   po li cy   m aker s  and  healt h  a nd  sc hool  adm i nistrato rs  to  ta rg et   r egi on   s pe ci fic   pr e dictor s  of   t end ie ncies  for  eff ect ive  sm oking   prev entio n  interve ntion s .   Finall y,  fu tur e  researc her s  s hould  include  m ulti - age   po pu la ti ons  inclu ding  jun i or   high,  se nior  high  sc hools  a nd   c olleges  an d  un i ve rsiti es.  Re su lt s  of  s uc h  stu dies  woul d  prov i de  a  c om pr ehen sive   inf or m at ion   on   the  pre valenc e  of  sm ok in g  for  the   resp ect ive  e ducat ion al  levels  in the c ount ry.       5.   CONCL US I O N S     The  prese nt  stud y  s howe d  that  en vironm ental   issues  we re  i m po rta nt  f act or s  that  im pacted  j unio r   high  sch ool  stud e nts’  sm ok i ng   te nd e ncies.   The  hom e,  school,  a  f rien d’ s  hous e ,  an d  pu blic  even t s  were   env i ronm ents  t hat  sign ific a ntly   pr edict ed  sm ok i ng   beh a vior s.  In   a dd it io n,   so ci al   interact ion s ,  especial ly ,  with   peer s  a re  sig ni ficant  determ inants  of   st ud e nts’  sm ok in g  be hav i or s .  F ur t her m or e,  the  s tud y  re vealed  t hat  the   Lo git  m od el   was  a  powe rful  sta ti sti cal  t oo l  f or   ide ntif yi ng   predict or s  of   G ha naian   j unio r  high  s choo l  stud e nts’ sm ok ing   be hav i or s .     REFERE NCE S   [1 ]   W orld  Hea lt h  Organ iz a tion,  “ Global   Youth  Toba c co   Surve y , ”  201 5.   Ret r ei ved  Ma y   20 ,   2018   from  htt p://ww w.who.i nt/ tob acco/ surv ei llanc e/ g y ts/ en/ .   [2 ]     Ghana   Ne ws   Agenc y ,   “ CS Os   urge   ND P C  to  in te gr at e   to bac co   m ea sures  in  dev el opm ent   pla n. ”  Sept embe r  2016.   Ret ri eve d  Jul y  20  from   htt p s:// ww w.gha nab usinessnews . com/2016/09/ 28/c s os - urge - ndpc - to - int egr at e - tobacc o - m ea sures - in - dev el opm ent - pl an/ .   [3]   Mathe rs,  C .   D,   a nd  Lonca,   D . ,   “ Projec ti ons  o f  G loba l  Mort alit y   and  Burden   of  Disea se  from   20 02  to  2030 , ”  Pl o S  Me dicine,  vol /i s sue,   3(11) ,   pp .   e 442,   2006 .   [4]   Eri ksen,   M. ,   Ma ckay ,   J. ,   and  Ro ss ,   H.,   “ The   To bac co  Atl as,   Fourth  Edi t ion.”  Atla nt a  Georgi a:   Am eri ca n  Cance r   Socie t y ,   In c. ;   20 12.   Re trieve d  M a y   10,   2018  fro m   htt p:/ / tobacc o at l as. org/upl o ads/Image s/P DF s/Toba cc o_At la s_   [5]       Be y er,   J .   D.,   an d  Brigde n,   L. W ,   edi tors.   “ Tob acco  Control   Pol icy   Str at eg ie s  Suc ce ss es  and  Setb ac ks:  Th e   W orl d  Bank, ”   2003.   [6]       Tomori,   O.,   Om aswa,   F.,   Bekure ,   S.,   Bleche r ,   E. ,   Devotsu ,   R. ,   Haile - Mari a m ,   et   al . ,   “ Preve nti ng  a  Tobac co   Epi demic   in  Afr ic a :  A  c al l   for  E ff ec t ive   Ac ti on  t o  Support  Hea l t h,   Soci al ,   and  E conomic  Deve lo pm ent . ”  R epor t  of  the   Com m it te e  on  the   Nega ti ve   Eff ects  of  Tobacc o  on  Afric a ' s  Hea lt h ,   2014.   E conom y   and  De vel opm ent .   201 4 .   Ret ri eve d  O ct ob er  17,   2018  from   htt p: // hdl . hand l e. ne t/ 20 . 500. 119 10/2186 .   [7]     Drope,   J,   “ Tobacc o  Con trol in   A fric a :  Peopl e, Poli tics a nd   Policie s.”   Anthem Pres s,  2011.   [8]       John,  R.   M.,   Ma m udu,   H.M,  and  Li ber ,   A.  C. ,   “ Socioe conomic  I m pli ca ti ons  of  T obac co  Us e  in  Ghana , ”  N ic ot in e   Tobacco  R ese arch ,   vo l.,  14 ,   pp .   1205 – 12,   2012 .   [ 9]       Addo,  J.,  Sm eeth,   L.,  Le on,   D.A.,   “ Sm oking  Patterns  in   Ghana ia n   Civil   Serva nts:     Ch ange s  Over   Th ree               Dec ade s , ”  In te rn ati onal Journal of  En vi ronm ent a l  R ese arch  and   Publ ic Health,   v ol. ,   6,   pp .   200 – 2 08,   2009 .   [10]     Thun,   M.,   Peto,  R. ,   Boreha m ,   J.,   and  Alan  D  Lope z ,   A.  D.,   “ Stage s  of  the   Ciga rette  Epi d emic  on  Ent eri ng  its   Second  Cen tur y . ”  Tobacco   Contr ol ,   vo l.,  21 ,   pp .   9 6e101.   2012 .   D OI:  10. 1136/ tob ac co cont rol - 201 1 - 050294.   [11]       W orld  Hea lt h   Or gani sati on ,   “ Global   y ou th  to bac co   surve y , ”  2011.   Fac t  she e t, ”   Ret r ie v ed  A pril   6 ,   2018  from  htt p://ww w.c dc . gov/t oba cc o/g lo bal /g y ts/   fa ct she et s/afr /2006/ Gha na_f actshee t . htm .   [12]       As m a,   S.,   Ma c ka y ,   J . ,   Song,  S.  Y.,  Zh ao,  L . ,   Mor ton  J,   Pali pudi ,   K . M.,  et   al. ,   “ Th e   GA TS   Atla s , ”  2015 .   CDCF oundat ion,   Atl anta, GA .   R et ri eve d  Jul y   13,   2018  from   ht tp: / /www . gat satlas. org/.   [13]       Doku,  D.,   Ra isa m o,   S.,   and  W iium ,   N.,   “ The   R ole   of  Tob acco  Prom oti ng  and  Restra ini ng   fact ors  in  Sm oking   Inte nti ons   among Ghana i an  You th, ”   BMC   Public   Healt h ,   vo l. 12,  pp.   662 ,   2012 .   Evaluation Warning : The document was created with Spire.PDF for Python.
                          IS S N :  2252 - 8806   IJPHS    V ol.  7 ,   No.  4 ,  Decem ber   2018:   223  –   230   230   [14]     Ghana   News   Ag ency ,   “ CS Os   ur ge  ND PC   to  Int egr ate  Tobacc o   Mea sures  in  Deve lopment  Plan , ”   Septe m ber   201 6.     Ret ri eve d  Augus t  5  from   htt ps :/ /www . ghana bu sinessnews . com/2016/09/ 28/c sos - urge - ndpc - to - in te gra te - tob acco - m ea sures - in - dev el opm ent - pl an/ .   [15]     Ow usu - Dabo,   E.,  Le wis ,   S.,   McN ei ll,  A. ,   Anderso n,   S.,   Gi lmore,   A.,   and  Br it ton ,   J.,   “ Sm oki ng  in  Ghana :  A Re vi e w   of  Tobacc o   Indu str y   Acti v ity , ”  T obacc o  Con trol,  vol.   18 ,   pp .   206 – 211,   2009 .   [16]       W orld  Hea lt h   Organi z at ion ,   “ Gl obal   Tob acco  S urve il l ance  S y s t em  Data   (GS TTD at a),”  2015 .   R et ri eve d  Augus t  5  from   htt ps:// n ccd.c dc . gov/GTSS Data Surve y Reso u rce s/Anci ll ar y / Data Repor ts.a sp x ? CAID =2   [17]       Charpe nt ie r,   A. ,   Edi tor,   “ Com p uta ti on al   Actur i al   Scie n ce   with   R, ”  Boca   Rat o n,   FL:  Tay lor  &  Franc is  Group,”   2015.   [18]       Rai nio ,   U.S.,   an d  Rim pel ä,   A.H . ,   “ Hom e - base d  sourcing  of  tob acco  among  adol es ce nts, ”  Pre ve nt i ve   Me d ic in e,   vo l .     48,   pp .   378 – 382 ,   2009.   [19]       Govem ent   of  Gh ana ,   “ Public   H ealth  Ac t  2012   (Ac t  851), ”  2012 .   G ovene m ent   Prin t er,   As sem bl y   Pr ess,  Acc r a.    [20]       Nketi ah - Am ponsah,   E . ,   Afful - Mensah,   G. ,   an d  Am paw,   S.,   Dete rm ina nts  of   ci g are t te   sm oking  a nd  sm okin g   int ensity   amo ng  adult  m a le s  in   Ghan a.   BMC  Publ i c  Heal th ,   vol.  18 ,   pp .   9 41,   2018.   D OI:  htt p://doi. o rg/10.1186/s12889 - 018 - 5872 - 0 .   [21]       O y ewol e  B.   K.,   Anim asa hun,   V.  J.,   and  Chapman,   H.  J.,   “ Toba c co  Us e  in  Niger i an  Youth:  A  Sy s te m at i c  Revi ew .   PLoS  ONE ,   vo l.   issue   13(5), pp.  e0196362.   2018 .   DO I:   htt ps: // doi . org/10. 1371 /j ou rna l. pon e. 01963 62.   [22]       Croghan,   I.   T.,  Bronar s,  C. ,   Patten,   C.   A . ,   Schro ede r,   D .   R. ,     Nir el li,  L .   M.,   Tho m as,   J.  L.   e t  al.,     “ S m oking  Rel ated   to  Bod y   Im age   Sati sfac ti on,   Stress,  and  Self - est ee m   in  Young  Adults ? ”  Ame ri can  Journal  o f  Healt h  B ehavior.   vol. issue,   30(3),  pp.   322 - 333 ,   20 06.   [23]       Haddoc k,   K.  C. ,   W eg,   M.  V.,   DeBon,   M.,   Klei g e,  R.   C. ,   Ta l cott,   W .   C. ,   La ndo,   H .   et   al.,   “ Evi de nc e   tha t  Sm okel ess  Toba c co  Us e  is  a  Gate wa y   for  S m oking  Init ia t io n  in  Young  Adu lt   Male s, ”  Pre ventive  Me di ci ne ,   vol. /i ss ue ,   32(3),   pp.   262 - 267 ,   20 01.   DO I:  h tt ps:/ / doi. org/10 . 1006/ pm ed. 2000. 0802 .   [24]     Zhou,   J.,   Michaud,  D.  S.,   La nge vin,   S.  M.,   McCle an,   M.  D.,   Eliot ,   M.,   and  Kelse y,   K.  T. ,   “ Sm okel ess  Toba cc o  and   Risk  of  Hea d  an d  Nec k  Can ce r:  Evi den c e  from   a   Case – Control   S tud y   in  New  En gla nd, ”   Int ernational  Journal  o f   Cance r ,   vol .   132,   pp .   1911 - 1917 ,   2013.   Ret ri eve d  A ugust  15,   2018  fro m  htt ps:// on li ne li br ar y . wil e y . com/doi/ pdf/10 . 1002/ij c. 27839 .   [25]     Gupta,   R . ,   Gurm ,   H. ,   and   Bar tholom ew,   J.  R. ,   “ Sm okel ess  Toba c co  and   Cardi ov a scula r  R isk,”  Ar chi v es  of  In te rna l  Me dicine ,   vol . /i s sue,   164(17) ,   pp .   1845 - 1849,   200 4.   DO I:10. 1001 / arc hin te . 164 . 17 . 1845.       [26]     Ghana   Edu ca t io n  Servic e ,   “ Sc h ool  Hea l th  Edu c at ion  Program m e:   Poli c y   Guide l ine s,”   Ghana   Ed uca t ion  Servi ce ,   Acc ra ,  2012.   Evaluation Warning : The document was created with Spire.PDF for Python.