I nte rna t io na l J o urna l o f   P u bli H ea lt h Science   ( I J P H S)   Vo l.   1 4 ,   No .   2 J u n e   20 2 5 ,   p p .   74 0 ~ 7 48   I SS N:  2 2 5 2 - 8 8 0 6 ,   DOI : 1 0 . 1 1 5 9 1 /ijp h s . v 1 4 i 2 . 2 4 3 4 9           740     J o ur na l ho m ep a g e h ttp : // ijp h s . ia esco r e. co m   An   a na ly sis   of   the   ma ternal   hea l th   refe rral   sy ste m :   a   ca se   study   of   the   BA KS OKU DA   sy stem   in   Cen tral   Lo mbo k ,   Ind o nesia       Sa s t ra wa n 1 ,   L a lu   Su la im a n 1 ,   E v a   E ra wa t i 2   1 P o st g r a d u a t e   S t u d y   of   H e a l t h   A d mi n i st r a t i o n ,   U n i v e r s i t a s   Q a m a r u l   H u d a   B a d a r u d d i n   B a g u ,   C e n t r a l   Lo m b o k ,   I n d o n e s i a   2 C e n t r a l   f o r   M i d w i f e r y   S e r v i c e s ,   P r a y a   D i s t r i c t   H o sp i t a l ,   C e n t r a l   L o m b o k ,   I n d o n e s i a       Art icle   I nfo     AB S T RAC T   A r ticle   his to r y:   R ec eiv ed   Dec   1 3 ,   2 0 2 3   R ev is ed   No v   3 ,   2 0 2 4   Acc ep ted   No v   1 2 ,   2 0 2 4       M a tern a m o rtalit y   re m a in a   c rit ica c o n c e rn   i n   Ce n tral  Lo m b o k ,   with   o v e r   5 0 %   o m a tern a d e a th i n   h o sp it a ls  in v o lv i n g   c a se re fe rr e d   th r o u g h   t h e   BA KS OKU DA   re fe rra sy ste m .   Th is  su g g e sts  p o ten ti a fa il u re with in   t h e   re fe rra p ro c e ss ,   ra isin g   c o n c e r n a b o u s y ste m ic  issu e c o m p ro m isin g   m a tern a h e a lt h   e m e rg e n c ies .   Th is  re se a rc h   u se a   q u a li tativ e   c a se   stu d y   m e th o d o lo g y   t o   in v e stig a te  th e   B AKS OKU DA   sy ste m ,   a imin g   to   i d e n ti f y   th e   c h a ll e n g e c o n tri b u ti n g   t o   h i g h   m a tern a m o rtalit y   a n d   p ro v id e   i n sig h ts  f o im p ro v i n g   h e a lt h c a re   o u tco m e s.  Da ta we re   c o ll e c ted   th ro u g h   se m i - stru c tu re d   in terv iew s wit h   e lev e n   p a rti c ip a n t s: mid wiv e s,   d o c to rs,   n u rse s,  a n d   a   h o s p it a m a n a g e r.   Th e m a ti c   a n a ly sis  id e n t ifi e d   se v e ra c rit ica issu e s:  c o m m u n ica ti o n   b re a k d o w n s,  i n c o n siste n a d h e re n c e   to   p r o to c o ls,  d iff icu lt ies   i n   se c u rin g   fa m il y   c o o p e ra ti o n ,   i n a d e q u a te   in fra stru c tu re ,   a n d   lac k   o f   c o m m u n i ty   s u p p o rt   fo b l o o d   d o n a ti o n .   T h e se   fin d in g h ig h li g h f o u i n terre late d   c o m p o n e n ts h u m a n   re so u rc e s,  th e   p r o fe ss io n a e n v ir o n m e n t,   p a ti e n ts  a n d   fa m il ies ,   a n d   c o m m u n it y   s u p p o rt a c e n tral  to   e ffe c ti v e   m a tern a h e a lt h   s y ste m s.  To   a d d re ss   th e se   c h a ll e n g e s,  th e   stu d y   re c o m m e n d e n h a n c i n g   c o m m u n ica ti o n   a n d   p ro t o c o a d h e re n c e ,   p r o v id in g   c o m p re h e n siv e   m i d wife   train i n g ,   p ro m o ti n g   c u l tu ra se n si ti v i ty ,   a n d   a d d re ss in g   sy ste m ic  issu e li k e   a m b u lan c e   a v a il a b il it y .   S trate g ic  p lan n in g ,   re so u rc e   a ll o c a ti o n ,   a n d   re g i o n a c o o rd i n a ti o n   a re   e ss e n ti a to   imp ro v in g   i n fra str u c tu re   a n d   e n su ri n g   e ffe c ti v e   re fe rra ls.  Th e   fin d i n g stre ss   th e   n e e d   f o a   h o li s ti c   a p p ro a c h ,   c o n ti n u o u im p ro v e m e n t,   a n d   a c ti v e   c o m m u n it y   e n g a g e m e n to   o p ti m ize   m a tern a c a re .   K ey w o r d s :   C h allen g es   Hea lth   s er v ices   Ma ter n al   h ea lth   Ma ter n ity   R ef er r al   T h is   is   an   o p e n   a c c e ss   a rticle   u n d e r   th e   CC   BY - SA   li c e n se .     C o r r e s p o nd ing   A uth o r :   Sas tr awa n     Po s t   Gr ad u ate   Stu d y   in   Hea lth   Ad m in is tr atio n ,   Un iv er s itas   Qam ar u l   Hu d a   B ad ar u d d in   B ag u   St.   H.   B ad ar u d d in   B ag u ,   C en tr al   L o m b o k ,   Nu s a   T e n g g ar a   B ar at,   I n d o n esia   E m ail:   s astra wan @ g m ail. co m       1.   I NT RO D UCT I O N   Ma ter n al   an d   n eo n atal   m o r tali ty   r ates   in   I n d o n esia   co n tin u e   to   be   a   s ig n if ican t   co n ce r n ,   w ith   r ec en t   d ata   in d icatin g   a   m ater n al   m o r tality   r atio   of   177   p e r   1 0 0 , 0 0 0   liv e   b ir th s   a n d   a   n eo n atal   m o r t ality   r ate   of   12   p er   1 , 0 0 0   liv e   b ir t h s   [ 1 ] .   A   co n s i d er ab le   n u m b er   of   t h ese   d ea t h s   ar e   lin k ed   to   th e   in a b ilit y   of   m o th e r s   to   ac ce s s   tim ely   an d   ad eq u ate   h ea lth ca r e   s er v ices   d u r in g   p r e g n an c y ,   c h ild b ir th ,   or   af ter   d eliv er y .   Ma n y   of   th ese   f atalities   co u ld   h av e   b ee n   p r ev e n ted   w ith   ap p r o p r iate   a n d   p r o m p t   m ed ical   in ter v en tio n ,   s u g g esti n g   th at   th e   ex is tin g   m o r tality   r ates   co u l d   be   s u b s tan tially   r ed u ce d   [ 2 ] .   T h is   h ig h lig h ts   p r ess in g   c h allen g es   r elate d   to   m ater n al   h ea lth ca r e,   esp ec ially   th e   ef f e ctiv en ess   an d   r esp o n s iv en ess   of   th e   m ater n al   r ef er r al   s y s te m ,   wh ich   is   cr u cial   in   en s u r in g   tim ely   ca r e   f o r   m o th er s .     Ma ter n al   h ea lth   s er v ices   p lay   a   p iv o tal   r o le   in   s u p p o r tin g   an d   s af eg u a r d in g   wo m en s   h ea lth   th r o u g h o u t   th e   r ep r o d u ctiv e   c y cle.   T h e   e s s e n c e   of   m a t e r n a l   s e r v i c e   l ie s   not   o n l y   in   t h e   p r o v i s i o n   of   c a r e   d u r i n g   p r e g n a n c y ,   c h i l d b i r t h ,   a n d   t h e   p o s t p a r t u m   p e r i o d   but   a l s o   in   t h e   p r o m o t i o n   of   a   h o l i s t i c   an d   w o m a n - c e n t e r e d   Evaluation Warning : The document was created with Spire.PDF for Python.
I n t J Pu b lic  Hea lth   Sci     I SS N:   2252 - 8 8 0 6       A n   a n a lysi s   o f th ma tern a l h e a lth   r eferr a l sys tem:   a   ca s s tu d o f …   ( S a s tr a w a n )   741   a p p r o a c h   to   m a t e r n i t y   c a r e   [ 3 ] .   T h e   m ater n ity   r ef er r al   s y s tem   is   a   cr itical   co m p o n en t   t h at   in f lu en ce s   th e   tr ajec to r y   of   ca r e   f o r   ex p ec tan t   m o th er s   an d   co n tr ib u tes   s ig n if ican tly   to   m ater n al   h ea lth   o u tco m es   [ 4 ] .   T h e   m ater n ity   r ef er r al   s y s tem   is   d esig n ed   to   f ac ilit ate   s ea m less   tr an s itio n   of   wo m en   th r o u g h   v ar i o u s   lev els   of   ca r e,   en s u r in g   th at   th ey   r ec eiv e   ap p r o p r iate   an d   tim ely   s er v ices   tailo r ed   to   th eir   in d iv id u al   n ee d s .   T h is   s y s tem   en co m p ass es   a   s p ec tr u m   of   co m p o n en ts ;   r a n g in g   f r o m   th e   id e n tific atio n   of   h ig h - r is k   p r e g n an cies   to   th e   co o r d in atio n   of   ca r e   b etwe en   m id wiv es   an d   o th er   h ea lth ca r e   p r o f ess io n als   [ 5 ] .   It   e m b o d i e s   t h e   c o l la b o r a t i v e   n a t u r e   of   m o d e r n   h e a l t h c a r e ,   in   w h i c h   m i d w i v e s ,   as   p r i m a r y   c a r e g i v e r s   f o r   m a n y   p r e g n a n t   w o m e n ,   w o r k   in   t a n d e m   w i t h   o b s t e t r ic i a n s ,   n u r s e s ,   a n d   o t h e r   s p e ci a li s ts   to   p r o v i d e   c o m p r e h e n s i v e   a n d   c o n t i n u o u s   c a r e .   In   r ec en t   y ea r s ,   th er e   h as   b ee n   r en ewe d   f o cu s   on   t h e   r o le   of   m id wiv es   as   k ey   co n tr i b u to r s   to   m ater n al   h ea lth ,   an d   th e   m ater n ity   r ef e r r al   s y s tem   h as   g ar n er ed   in cr e ased   atten tio n   [ 3 ] ,   [ 6 ] .   As   th e   g lo b al   co m m u n ity   s tr iv es   to   ac h iev e   th e   s u s tain a b le   d ev elo p m en t   g o als   ( SDGs ) ,   p ar ticu lar l y   th o s e   r elate d   to   m ater n al   h ea lth   a n d   well - b ein g ,   u n d er s tan d i n g   th e   n u an ce s   of   th e   m ate r n ity   r e f er r al   s y s tem   h as   b ec o m e   im p er ati v e.   C h a l l e n g e s   s u c h   as   v a r i a ti o n s   in   r e f e r r a l   p r o c es s es ,   c o m m u n i c a ti o n   g a p s ,   a n d   d i s p a r i t i es   in   r e s o u r c e   al l o ca t i o n   n e c e s s i ta t e   a   t h o r o u g h   e x a m i n a t i o n   of   t h e   e x i s ti n g   s y s t e m s   to   i d e n t i f y   a r e as   f o r   e n h a n c e m e n t .   Ma ter n al   m o r tality   co n tin u es   to   be   a   m ajo r   is s u e   in   C en tr al   L o m b o k ,   with   5 3 %   of   m ater n al   d ea th s   in   h o s p itals   in v o lv in g   ca s es   r ef er r ed   v ia   th e   B A K S OK UDA   r ef er r al   s y s tem   [ 7 ] .   T h is   co n ce r n i n g   f ig u r e   p o in ts   to   p o s s ib le   s h o r tco m in g s   or   f ailu r es   with in   th e   r ef er r al   p r o ce s s ,   h ig h lig h tin g   co n ce r n s   ab o u t   s y s tem ic   p r o b lem s   th at   m ay   h in d e r   th e   p r o m p t   a n d   ef f ec tiv e   m a n ag em e n t   of   m ater n al   h ea lth   em er g en cies.   T h e   B A K S OK UDA   r ef er r al   s y s tem   is   u s ed   to   e n s u r e   th at   wo m en   an d   n ew b o r n s   r ec eiv e   th e   ca r e   t h ey   n ee d   d u r i n g   m a n y   r eg e n cies   in   I n d o n esia,   in clu d in g   th e   C en tr al   L o m b o k   R eg en cy .   T h e   s y s tem   is   n am ed   af ter   th e   a cr o n y m   f o r   b id a n   ( m id wif e) ,   a la t   ( eq u ip m e n t) ,   k elu a r g a   ( f am ily ) ,   s u r a t   ( letter ) ,   obat   ( m ed icin e ) ,   ke n d a r a a n   ( v eh icle) ,   an d   d a r a h   ( b lo o d ) .   T h e   B A K S OK UDA   s y s tem   is   an   im p o r tan t   to o l   to   en s u r e   th at   wo m en   a n d   n ewb o r n s   r ec eiv e   th e   ca r e   th ey   n ee d ,   ev en   in   r em o te   ar ea s .   T h is   h elp s   en s u r e   th at   p atien ts   ar e   r e f er r ed   to   th e   r ig h t   f ac il ity   on   tim e   an d   th at   th ey   h av e   ac ce s s   to   th e   r eso u r ce s   th ey   n ee d   to   r ec eiv e   th e   b e s t   p o s s ib le   ca r e   [ 8 ] .   P r e v i o u s   s t u d i e s   h a v e   e m p h a s i z e d   t h a t   an   e f f e c t i v e   r e f e r r a l   s y s te m   is   c r u c i al   f o r   r e d u c i n g   m a t e r n a l   m o r b i d i t y   a n d   m o r t a l i t y   by   e n s u r i n g   t i m e l y   a c c e s s   to   h i g h e r - l ev e l   h e a l t h c a r e   f a c il i ti e s .   T y p i c al l y ,   r e f e r r a l   s y s t e m s   o p e r a t e   a c r o s s   m u lt i p l e   l e v e ls   of   c a r e ,   r a n g i n g   f r o m   p r i m a r y   h ea l t h   c e n te r s   to   t e r ti a r y   h o s p it a ls .   H o w e v e r ,   e x is ti n g   r e s e a r c h   h a s   p r i m a r i l y   i d e n ti f ie d   g e n e r a l   c h a l l e n g e s   a n d   b a r r i e r s   w it h i n   m a t e r n a l   r e f e r r a l   s y s t e m s ,   s u c h   as   poor   c o m m u n i c a t i o n   b e t w e e n   r e f e r r in g   a n d   r e c e i v i n g   f a c i l i ti e s ,   i n a d e q u a t e   t r a n s p o r t at i o n ,   a n d   i n s u f f i c i e n t   p r e - r e f e r r a l   s t a b il i z at i o n .   A d d i ti o n a l l y ,   t h e   l i m it e d   s k i l ls   a n d   c a p ac i t y   of   h e a l t h c a r e   p r o v i d e r s   at   l o w e r - le v e l   f a c il i ti e s   h a v e   b e e n   f o u n d   to   r e s u l t   in   u n n e c es s a r y   r e f e r r al s .   D e s p i t e   t h es e   f in d i n g s ,   m o s t   s t u d i es   h a v e   not   e x p l o r e d   how   t h e s e   c h a l l e n g e s   m a n i f es t   wi t h i n   s p ec i f i c   c u lt u r a l   a n d   h e al t h c a r e   c o n t e x t s .   T h is   r es e a r c h   a d d r es s e s   t h i s   g a p   by   p r o v i d i n g   an   in - d e p t h   e x a m i n a t i o n   of   t h e   B A K S OK UD A   r e f e r r a l   s y s t e m   w i t h i n   t h e   u n i q u e   c u l t u r a l   a n d   s y s t e m i c   f r a m ew o r k   of   C e n t r a l   L o m b o k ,   I n d o n e s i a.   By   d o i n g   s o ,   t h is   s t u d y   o f f e r s   n o v e l   i n s i g h t s   i n t o   how   l o c al   p r a c t i c es ,   c u lt u r al   b e l i e f s ,   a n d   h e a l t h c a r e   i n f r a s t r u c t u r e   i m p a c t   t h e   r e f e r r a l   p r o c ess ,   c o n t r i b u t i n g   v a l u a b l e   k n o w l ed g e   to   t h e   f i e l d   a n d   h i g h l i g h t i n g   t h e   i m p o r t a n c e   of   c o n t e x t - s p e c i f i c   s o l u t i o n s   f o r   im p r o v i n g   m a t e r n a l   h e a l t h   o u t co m e s .   By   i d e n t i f y i n g   t h e   b e s t   p r a ct i c es   a n d   a r e a s   f o r   i m p r o v e m e n t ,   t h is   s t u d y   ai m s   to   p r o v i d e   i n s i g h t s   t h a t   can   i n f o r m   p o l i c y   d e ci s i o n s ,   g u i d e   h e a l t h c a r e   p r a c t it i o n e r s ,   a n d   e l e v a t e   t h e   q u a li t y   of   m at e r n i t y   c a r e   d el i v e r e d   t h r o u g h   t h e   c o l l a b o r a t i v e   e f f o r t s   of   m i d w i v e s   a n d   o t h e r   h e a l t h c a r e   p r o f e s s i o n a ls .   In   d o i n g   s o ,   we   hope   to   a d v a n c e   t h e   d i s c o u r s e   on   m i d w i f e r y   c a r e   a n d   it   i s   i n t e g r a l   r o l e   in   s h a p i n g   t h e   m a t e r n a l   h e a lt h   l a n d s c a p e .       2.   M E T H O D   2 . 1 .    Resea rc h   des ig n   T h is   s tu d y   em p lo y s   a   ca s e   s tu d y   d esig n   to   ex p lo r e   th e   B A K S OK UDA   r ef er r al   s y s tem   in   C en tr al   L o m b o k ,   I n d o n esia.   T h e   ca s e   s tu d y   ap p r o ac h   allo ws   f o r   an   in - d ep t h   ex am in atio n   of   r e al - wo r ld   ch allen g es   with in   th e   lo ca l   h ea lth ca r e   an d   cu ltu r al   co n tex t.   T h is   d esig n   alig n s   with   th e   s tu d y s   aim   of   id en tify in g   s p ec if ic   b ar r ier s   an d   g ap s   in   t h e   r ef er r al   p r o ce s s ,   p r o v id in g   d etailed   in s ig h ts   th at   can   in f o r m   tar g et ed   im p r o v em en ts   in   m ater n al   h ea lth ca r e   o u tco m es.     2 . 2 .    P a rt icipa nts   T h e   s t u d y   i n v o l v e d   e l e v e n   p a r t i c i p a n t s   w h o   d i r e c t l y   e n g a g e d   in   t h e   m a t e r n i t y   r e f e r r a l   s y s t e m   in   t h e   d i s t r i c t   of   C e n t r a l   L o m b o k .   T h e   p a r t i c i p a n t s   i n c l u d e d   m i d w i v e s   r e s p o n s i b l e   f o r   r e f e r r i n g   m o t h e r s   f r o m   p u b l i c   h e a l t h   c e n t e r s   to   h o s p i t a l s ,   r e f e r r a l   r e c e i v e i n g   m i d w i v e s ,   d o c t o r s ,   n u r s e s ,   a n d   h o s p i t a l   m a n a g e r   w h o   o v e r s a w   m a t e r n i t y   s e r v i c e s .   T h e   s e l e c t i o n   of   p a r t i c i p a n t s   was   a i m e d   at   c a p t u r i n g   d i v e r s e   p e r s p e c t i v e s   w i t h i n   t h e   r e f e r r a l   s y s t e m .   T h e   n u m b e r   of   p a r t i c i p a n t s   ( s a m p l e   s i z e )   in   t h e   s t u d y   w a s   d e t e r m i n e d   b a s e d   on   t h e   p r i n c i p l e   of   d a t a   s a t u r a t i o n   [ 9 ] .   D a t a   c o l l e c t i o n   t e r m i n a t e d   o n c e   no   n e w   i n f o r m a t i o n   or   c a t e g o r i e s   w e r e   i d e n t i f i e d   f r o m   t h e   i n t e r v i e w s .   In   t o t a l ,   11   p a r t i c i p a n t s   w e r e   i n t e r v i e w e d   f o r   t h i s   r e s e a r c h .   T h e   p a r t i c i p a n t s   p r o f i l e   is   d e p i c t e d   in   T a b l e   1.       Evaluation Warning : The document was created with Spire.PDF for Python.
                      I SS N :   2 2 5 2 - 8 8 0 6   I n t J Pu b lic  Hea lth   Sci Vo l.  1 4 ,   No .   2 J u n e   20 2 5 :   74 0 - 7 48   742   T ab le  1 .   T h p ar ticip a n ts   p r o f i le   P a r t i c i p a n t s   N u mb e r   of   p a r t i c i p a n t s   R e f e r r i n g   mi d w i v e s   4   R e c e i v i n g   m i d w i v e s   2   D o c t o r s   2   N u r ses   2   H o sp i t a l   ma n a g e r   1   To t a l   11       2 . 3 .     Da t a   c o llect io n   Data   wer e   co llected   th r o u g h   s e m i - s tr u ctu r ed   i n ter v iews   co n d u cted   b etwe en   J u ly   an d   Sep te m b er   2 0 2 3 .   T h e   in ter v iews   wer e   g u i d ed   by   an   o p e n - en d ed   q u esti o n n air e   th at   allo wed   p ar ticip an ts   to   f r ee ly   e x p r ess   th eir   v iews   an d   e x p er ien ce s .   All   in t er v iews   wer e   au d io - r ec o r d e d   a n d   tr a n s cr ib ed   with   th e   co n s en t   of   th e   p ar ticip an ts   to   en s u r e   ac cu r ate   ca p tu r e   of   i n f o r m atio n .     2. 4 .   Da t a   a na ly s is   T h em atic   an aly s is   [ 1 0 ]   was   em p lo y ed   to   s y s tem atica lly   an aly ze   th e   in ter v iew   d ata.   T h e   p r o ce s s   in v o lv ed   m u ltip le   s tag es,   in clu d in g   f am iliar izatio n   with   th e   d ata,   g en er atin g   in itial   co d es,   s ea r ch in g   f o r   th em es,   r ev iewin g   an d   r ef in in g   th em e s ,   an d   d ef in in g   an d   n am in g   t h em es.   T h e   an aly s is   was   p er f o r m ed   iter ativ el y ,   th er eb y   e n ab lin g   t h e   id en tific a tio n   of   p atter n s   an d   p r o v id in g   v alu ab le   in s ig h ts .     2. 5 .   Rig o a nd   t rus t wo rt hin ess   We   e n s u r e d   t h e   v a l i d i t y   of   t h e   r e s e a r c h   by   e m p l o y i n g   s e v e r a l   s t r a t e g i e s   t h a t   a l i g n   w i t h   q u a l i t a t i v e   r e s e a r c h   r i g o r .   We   f o c u s e d   on   c r e d i b i l i t y ,   d e p e n d a b i l i t y ,   c o n f i r m a b i l i t y ,   a n d   t r a n s f e r a b i l i t y .   T r i a n g u l a t i o n   was   a c h i e v e d   by   i n c l u d i n g   a   d i v e r s e   r a n g e   of   p a r t i c i p a n t s   i n v o l v e d   in   t h e   m a t e r n a l   r e f e r r a l   s y s t e m ,   s u c h   as   m i d w i v e s ,   d o c t o r s ,   n u r s e s ,   a n d   h o s p i t a l   m a n a g e r s .   T h i s   a p p r o a c h   a l l o w e d   f o r   c a p t u r i n g   m u l t i p l e   p e r s p e c t i v e s   a n d   e n h a n c i n g   t h e   c r e d i b i l i t y   of   t h e   f i n d i n g s .   D e p e n d a b i l i t y   was   m a i n t a i n e d   by   d o c u m e n t i n g   t h e   e n t i r e   r e s e a r c h   p r o c e s s   a n d   d e c i s i o n   t r a i l ,   w h i c h   a l l o w e d   o t h e r   r e s e a r c h e r s   to   f o l l o w   t h e   s t e p s   t a k e n .   F u r t h e r m o r e ,   m e m b e r   c h e c k i n g   w a s   u s e d   to   v a l i d a t e   t h e   d a t a ,   e n s u r i n g   t h a t   p a r t i c i p a n t s   c o n f i r m e d   t h e   a c c u r a c y   of   t h e   c o l l e c t e d   i n f o r m a t i o n   a n d   i n t e r p r e t e d   r e s u l t s .       2. 6 .   Ref le x iv it y   T h e   r esear ch er s   ac k n o wled g e d   th eir   r o le   in   s h ap in g   th e   r ese ar ch   p r o ce s s   an d   th ey   r em ain e d   r ef lex iv e   th r o u g h o u t   th e   s tu d y .   R ef lex i v ity   was   ess en tial   to   ac k n o wled g e   an y   p o ten tial   b iases   an d   en s u r e   a   tr an s p ar en t   an d   eth ical   r esear ch   p r ac tice .   T h is   r ef lex iv a p p r o ac h   in v o lv ed   c o n tin u o u s   s elf - ex am in atio n   an d   c r itical  r ef lectio n   o n   th eir   o wn   ass u m p tio n s ,   p r ec o n ce p tio n s ,   an d   in te r p r etatio n s   o f   t h d ata.   B y   m ain tain in g   a   r e f lex iv e   s tan ce ,   th r esear ch er s   wer ab le  to   id en tify   an d   ad d r ess   an y   p er s o n al  o r   p r o f ess io n al  in f lu en ce s   th at  m ig h t   h av af f ec ted   th eir   d ata  co ll ec tio n ,   an aly s is ,   o r   in ter p r eta tio n .   T h is   p r ac tice  en h an ce d   th cr ed ib ilit y   a n d   tr u s two r th in ess   o f   th s tu d y .     2. 7 .   E t hica c lea ra nce   E th ical   ap p r o v al   was   o b tain ed   f r o m   th e   Un iv e r s itas   Qa m ar u l   Hu d a   r ev iew   b o a r d   p r io r   to   th e   co m m en ce m e n t   of   t h e   s tu d y   ( n o .   1 2 /EB/UNI QHBA/0 1 /2 3 ) .   T h e   p ar ticip an ts   wer e   p r o v id ed   with   in f o r m ed   co n s en t   f o r m s   d etailin g   th e   p u r p o s e   of   th e   s tu d y ,   co n f id en tia lity   m ea s u r es,   an d   th eir   r ig h t   to   with d r aw   at   an y   s tag e.   C o n f id en tiality   was   s tr ictly   m ain tain ed ,   a n d   p s eu d o n y m s   wer e   u s ed   to   p r o tect   p ar tic ip an ts ’  id en titi es.       3.   RE SU L T S   AND   D I SCU SS I O N   E f f ec tiv e   f u n ctio n in g   of   th e   m ater n ity   r e f er r al   s y s tem   is   cr u cial   to   en s u r e   th e   well - b ein g   of   m o th er s   d u r in g   ch ild b ir th .   Desp ite   th e   g o v er n m en t s   ef f o r ts   to   d ev el o p   an d   s tr ea m lin e   th e   r ef e r r al   s y s tem ,   its   p r ac tical   ex ec u tio n   h as   b ee n   r id d le d   with   ch allen g es.   In   v ar io u s   d is tr ict - lev el   lo ca tio n s ,   in clu d in g   C en tr al   L o m b o k ,   th e   m ater n ity   r ef e r r al   s y s tem   h as   b ee n   p u t   in to   o p er atio n   th r o u g h   a   m e ch an is m   k n o wn   as   B A K S OK UDA . ”  T h is   in itiativ e   was   estab lis h ed   to   p r o m p t   m id wiv es   to   th o r o u g h ly   ass es s   an d   co m p lete   all   th e   n e ce s s ar y   p r o ce d u r es   th r o u g h o u t   th e   r e f er r al   p r o ce s s .   T h e   ac r o n y m   B A K S OK UDA ”  ess en tially   s er v es   as   b o th   a   ch ec k lis t   an d   an   o p er atio n al   f r am ewo r k   g u id i n g   m ater n ity   s er v ices   f o r   h ea lth ca r e   p r o f ess io n als.   Up o n   ex am in i n g   th e   im p lem en tatio n   of   th e   m ater n ity   r ef er r al   s y s tem ,   s ev er al   is s u es   h av e   em er g e d ,   h ig h lig h tin g   th e   ch allen g es   in   it   i s   p r ac tical   ap p licati on.     3 . 1 .     Adherence   to   pro t o co ls   Mid wiv es  ar e   r eq u ir ed   to   co m p lete   a   p ar to g r ap h ,   but   s o m e   do   not   ad h er e   to   th is   p r o to c o l.   I n s tead   of   cr ea tin g   th e   p a r to g r a p h   d u r in g   th e   r ef er r al   p r o ce s s ,   th ey   o p ted   to   co m p lete   it   af ter   t h e   b a b y   was   b o r n .   So m e   ju s tify   th is   by   claim in g   th at   th e   d o cto r   i n s tr u cted   th em   to   r ef er   th e   p atien t   p r o m p tly   a n d   d id   not   r e q u est   th e   Evaluation Warning : The document was created with Spire.PDF for Python.
I n t J Pu b lic  Hea lth   Sci     I SS N:   2252 - 8 8 0 6       A n   a n a lysi s   o f th ma tern a l h e a lth   r eferr a l sys tem:   a   ca s s tu d o f …   ( S a s tr a w a n )   743   co m p letio n   of   a   p ar to g r ap h   at   th at   m o m en t   as   s tated   by   a   p a r ticip an t   I   d i d n t   c r ea te   a   p a r t o g r ap h ;   I   was   o n ly   in s tr u cted   to   r ef e r   by   th e   d o cto r .   We   u s u ally   m ak e   t h e   p ar t o g r ap h   af ter   th e   b a b y   is   b o r n ”  ( T T ) .   A   p ar t o g r ap h   is   a   g r ap h ical   r ec o r d   of   th e   p r o g r ess   of   lab o r   u s ed   by   h ea lth ca r e   p r o f ess io n als,   p a r ticu lar ly   m id wiv es,   to   m o n ito r   th e   well - b ein g   of   b o th   t h e   m o t h er   an d   f etu s   d u r in g   ch ild b ir th .   It   is   d esig n ed   to   p r o v id e   a   v i s u al   r ep r esen tatio n   of   v ar io u s   p ar am eter s   o v e r   tim e,   aid in g   in   th e   ea r ly   d etec tio n   of   p o ten tial   co m p licatio n s .   T h e   p ar to g r a p h   s er v es   as   a   r ea l - tim e   r ec o r d ,   allo win g   h ea lth ca r e   p r o v id er s   to   id en tif y   d ev iatio n s   f r o m   th e   n o r m al   p r o g r ess io n   of   lab o r .   T h is   ea r ly   d etec tio n   en a b les   tim ely   in ter v e n tio n   if   co m p licatio n s   ar is e,   p o ten tially   p r e v e n tin g   m ater n al   an d   f etal   h ea lth   is s u es.   Hen ce ,   co m p letin g   th e   p ar to g r ap h   a f ter   t h e   b ir th   of   th e   b ab y   is   less   u s e f u l.   T h e   o b s e r v e d   t e n d e n c y   a m o n g   m i d w i v e s   to   d e l a y   t h e   c o m p l et io n   of   t h e   p a r t o g r a p h   u n t i l   a f te r   c h i l d b i r t h   r a i s es   c o n c e r n s   r e g a r d i n g   t h e   ef f e c t i v e n e s s   of   t h is   c r u c i a l   t o o l.   T h e   p a r t o g r a p h   is   s p e c i f i c a ll y   d e s i g n e d   as   a   r e al - t i m e   r e c o r d   to   p r o v i d e   a   g r a p h i c a l   r e p r e s e n t at i o n   of   l a b o r   p r o g r e s s ,   e n a b l i n g   h e a lt h c a r e   p r o f e s s i o n a l s   to   m o n i t o r   v a r i o u s   p a r a m e t e r s   a n d   d e t e ct   d e v i a t i o n s   f r o m   n o r m a l   p r o g r e s s i o n .   T h i s   t o o l   p l a y s   a   c r it i ca l   r o l e   in   t h e   e a r l y   i d e n t i f i c at i o n   of   p o t e n t i al   c o m p l i c a t i o n s   a n d   f a c i li t at e s   t i m e l y   i n t e r v e n t i o n   to   p r e v e n t   a d v e r s e   o u t c o m e s .     T h e   p o ten tial   im p ac t   of   n o n ad h er e n ce   to   r ea l - tim e   r ec o r d s   on   tim ely   in ter v en tio n   is   cr u cial.   Un f o r tu n atel y ,   n o t   all   m id wi v e s   ad h er ed   to   th e   p r o t o co ls .   So m e   s tu d ies   h av e   r ep o r te d   poor   ad h e r en ce   t o   p r o ce d u r es   [ 1 1 ] ,   [ 1 2 ] .   In   th e   co n tex t   of   th is   s tu d y ,   if   th e   p ar to g r ap h   is   co m p leted   a f ter   th e   b a b y   is   b o r n ,   h ea lth ca r e   p r o v id er s   m ay   m is s   cr u cial   in d icato r s   of   co m p licatio n s   d u r in g   lab o r .   T h is   d elay   in   r ec o g n izin g   d ev iatio n s   f r o m   n o r m al   p r o g r ess io n   co u ld   lead   to   d elay ed   in ter v en tio n s   [ 1 3 ] ,   in cr ea s in g   t h e   r is k   of   ad v er s e   m ater n al   an d   f etal   o u tco m es   [ 1 4 ] .   T h e   ju s tific atio n   p r o v id ed   by   s o m e   m id wiv es,   citin g   d o cto r   in s tr u ctio n s   to   p r o m p tly   r ef er   with o u t   co m p letin g   t h e   p a r to g r a p h ,   u n d er s co r es   t h e   n ee d   f o r   im p r o v e d   co m m u n icatio n   an d   alig n m en t   b etwe en   h ea lth ca r e   p r o f ess io n als.   T h is   d is cr ep an cy   in   p r o to co l   a d h e r en ce   r aises   q u esti o n s   ab o u t   th e   ef f ec tiv en ess   of   co m m u n icatio n   ch an n els   with in   h ea lth ca r e   team s   an d   th e   p o ten tial   im p ac t   on   tim ely   in te r v en tio n   to   p r e v en t   m ater n al   an d   f etal   h ea lth   is s u es.   T h e   d e v iatio n   f r o m   estab li s h ed   p r o t o co ls   r ef lects   a   p o te n tial   b r ea k d o wn   in   co m m u n icatio n   or   a   lack   of   u n d er s tan d in g   am o n g   h ea lth ca r e   p r o f ess io n als   r eg ar d in g   th e   im p o r tan ce   of     r ea l - tim e   ad h er e n ce   to   s p ec if i c   p r o ce d u r es   [ 1 5 ] .   J u s t   as   th e   m id wiv es   in   th e   s tu d y   ju s tifie d   th eir   ac tio n s   b ased   on   d o cto r   in s tr u ctio n s ,   h ea lth ca r e   p r o v id er s   in   o t h er   s ettin g s   m ay   r atio n alize   d ev iatio n s   f r o m   estab lis h ed   p r o to co ls   d u e   to   tim e   c o n s tr ain ts   or   p er ce iv e d   u r g en c y .     3 . 2 .     H u m a n   er ro rs   An o th er   co n ce r n   a r is es   f r o m   h u m an   e r r o r s .   C er tain   m id wiv es   m en tio n ed   th at,   in   t h e   r u s h   an d   h ec tic   n atu r e   of   th ei r   wo r k ,   t h ey   o cc asio n ally   f o r g o t   to   ad m in is ter   d u al - lin e   in f u s io n .   Alth o u g h   t h ese   o cc u r r en ce s   do   not   o cc u r   o f ten ,   th e y   s till   war r an t   atten tio n ,   esp ec ially   co n s id er in g   th e   s ev er e   im p licatio n s   th at   co u ld   ar is e   if   th is   p r o ce s s   is   n o t   p r o p e r ly   atten d ed   t o ,   in cl u d in g   th e   p o ten tial   f o r   f atal   co n s eq u en c es.   On e   in f o r m a n t   ex p r ess ed ,   “  ...   th er e   was   so   m u ch   b lo o d   ev er y wh e r e.   I   was   s o m ewh at   p an ick ed   an d   ea g er   to   tr an s p o r t   th e   p atien t   to   th e   h o s p ital   q u ick ly ,   ca u s in g   me   to   f o r g et   to   s et   up   a   d u al - lin e   in f u s io n . . . ( S).   A   f ew   m id wiv es   lack ed   c o n f id en ce   in   a d h er i n g   to   s tan d ar d   p r o ce d u r es,   p ar ticu lar l y   wh en   th e   p r o ce d u r e   in v o lv ed   th e   ad m in i s tr atio n   of   m ed icatio n s ,   s u ch   as   Mg SO4 .   T h is   h esit atio n   s tem m ed   f r o m   c o n ce r n s   ab o u t   th e   elev ated   b o d y   tem p e r atu r e   of   p atien ts ,   wh ich   o f ten   b ec am e   a   s o u r ce   of   co m p lain ts   d u r in g   th e   r ef er r al   p r o ce s s .   T h is   is   r ef lecte d   in   th i s   s tatem en t:   I   am   af r aid   to   ad m in is ter   Mg SO4   b ec au s e   of   th e   p o ten tial   r ea ctio n s   it   m ay   ca u s e,   as   m an y   p atien ts   co m p lain   of   f ee lin g   h o t   af ter   r ec eiv in g   Mg SO4 . . .   ( T B ) .   C o n f r o n te d   f r eq u en tly   with   co m p lain ts   f r o m   p atien ts   an d   th eir   f am ilies   r eg ar d in g   h ig h   f ev e r ,   m id wiv es   ten d   to   av o id   ad m i n is ter in g   th e   n ec ess ar y   m ed icatio n ,   ev en   if   it   m ea n s   d ev iatin g   f r o m   th e   p r escr ib ed   p r o ce d u r e.   T h e   r elu ctan ce   to   ad m in is ter   Mg SO4   was   s o lely   b ased   on   th e   m id wif e s   ex p er ien ce   an d   not   f o r   m ed ical   r ea s o n s .   It   ap p ea r s   th at   h er e   th e   m id wif e   ( h ea lth ca r e   p r o v id er )   d o es   not   co m p r eh en d   th e   r ea s o n   wh y   th e   p atien t,   wh en   r ef er r ed ,   s h o u ld   be   g iv en   m ed icatio n ,   in   th is   ca s e,   Mg SO4 .   I n s t a n c es   of   m i d w i v es   f o r g e t t i n g   to   a d m i n i s t e r   a   d u a l - l i n e   i n f u s i o n ,   e v e n   if   i n f r e q u e n t ,   p o s e   a   s i g n i f i c a n t   r i s k   to   m a t e r n al   h e a l t h ,   as   e x em p l i f i e d   by   t h e   i n f o r m a n t s   a cc o u n t   of   a   s i t u a ti o n   in   w h i c h   th i s   c r i ti c a l   p r o c e d u r e   was   o v e r l o o k e d   in   a   p a n i c - i n d u c e d   r u s h .   T h e s e   h u m a n   e r r o r s ,   o c c u r r i n g   a m i d s t   c h a o t ic   w o r k   c o n d i t i o n s ,   e m p h a s i z e   t h e   n ee d   f o r   a d d i t i o n a l   t r a i n i n g ,   s u p p o r t   s y s t e m s ,   a n d   i n t e r v e n t i o n s   to   e n h a n c e   m i d w i v e s ’  a b i l it y   to   e f f e c t i v e l y   m a n a g e   h i g h - s t r e s s   s i t u a ti o n s .   As   t h e r e   is   a   p o t en t i a l   f a t al i t y   r es u l t i n g   f r o m   s u c h   o v e r s i g h t s   [ 1 6 ]   u n d e r s c o r e s   t h e   u r g e n c y   of   a d d r e s s i n g   t h es e   i s s u e s   to   e n s u r e   t h e   s a f e t y   of   b o t h   m o t h e r s   a n d   i n f a n t s   d u r i n g   c h i l d b i r t h   r e f e r r a l s .   T h e   p o t e n t ia l   f a t a l it y   r e s u l t i n g   f r o m   o v e r s i g h t s   in   a d m i n i s t e r i n g   c r i t i c al   p r o c e d u r e s   [ 1 7 ] ,   s u c h   as   d u a l - li n e   i n f u s i o n ,   u n d e r s c o r e s   t h e   u r g e n c y   of   a d d r e s s i n g   t h e s e   is s u e s .   In   t h e   c o n t e x t   of   c h i l d b i r t h   r e f e r r a ls ,   d e l a y s   or   e r r o r s   in   ess e n t i al   i n te r v e n t i o n s   can   h a v e   s e v e r e   c o n s e q u e n c e s   f o r   b o t h   m o t h e r s   a n d   i n f a n t s .     To   m i t i g a t e   t h e   r i s k s   a s s o c i at ed   w i t h   h u m a n   e r r o r s   in   h e a l t h c a r e   s e tt i n g s ,   c o m m it m e n t   to   c o n t i n u o u s   i m p r o v e m e n t   is   p a r a m o u n t   [ 1 8 ] .   R e g u l a r   r e v i ew s   of   c r i tic a l   i n ci d e n t s ,   r o o t   c a u s e   a n a ly s e s ,   a n d   p r o a c t i v e   a p p r o a c h e s   to   a d d r e s s i n g   v u ln e r a b i l i ti e s   can   c o n t r i b u t e   to   a   c u l t u r e   of   p a ti e n t   s a f e t y   [ 1 7 ] ,   [ 1 8 ] .   H e a l t h c a r e   i n s t it u t i o n s   s h o u l d   e n c o u r a g e   r e p o r t i n g   a nd   l e a r n i n g   f r o m   n ea r   m i s s es   or   a d v e r s e   e v e n ts ,   f o s t er i n g   an   e n v i r o n m e n t   in   w h i c h   h e a l t h ca r e   p r o f e s s i o n a l s   f e el   e m p o w e r e d   to   a d d r es s   a n d   r e c t i f y   p o t e n t i al   p i t f a ll s   in   t h e i r   p r o c e s s e s .   Evaluation Warning : The document was created with Spire.PDF for Python.
                      I SS N :   2 2 5 2 - 8 8 0 6   I n t J Pu b lic  Hea lth   Sci Vo l.  1 4 ,   No .   2 J u n e   20 2 5 :   74 0 - 7 48   744   3 . 3 .     F a m ily   co ns ent   cha lleng es   a nd   cult ura l   no rm s   Mid wiv es   p r o m p tly   in itiated   th e   p atien t s   r ef er r al   u p o n   r e ce iv in g   ap p r o v al   f r o m   th e   f a m ily ,   more   s p ec if ically   f r o m   th e   h u s b an d .   C h allen g es   ar is e   wh en   s ee k in g   f am ily   co n s en t   b ec a u s e   of   th e   h u s b an d s   ab s en ce .   In   s u ch   s itu atio n s ,   th e   m id w if e   ty p ically   o b tain ed   co n s en t   f r o m   an y   f am ily   m em b e r   wh o   was   cu r r en tly   ac ce s s ib le   f o r   th e   r ef er r al   p r o ce s s .   Nev er th eless ,   g iv en   t h e   cu ltu r al   n o r m s   in   wh ich   th e   h u s b an d   is   ty p ically   co n s id er ed   th e   m o s t   r esp o n s ib le   in d iv id u al   in   s u ch   s itu atio n s ,   o th er   f am ily   m em b e r s   m ay   h esit ate   to   m ak e   d ec is io n s ,   lead in g   to   d elay s   in   th e   r ef er r al   p r o ce s s .   T h ese   o b s er v atio n s   ar e   co n s is ten t   with   th e   f in d in g s   o b tain e d   f r o m   th e   in te r v iews:   “  . . . So m e tim es   it s   d if f icu lt   f o r   us   to   in f o r m   th e   h u s b an d   a n d   f am ily   t h at   th e   p atien t   n ee d s   to   be   r ef e r r ed   b ec a u s e   th e   h u s b an d   is   f ar   away   or   ab r o ad .   So ,   we   in f o r m   wh o ev er   is   with   th e   p atien t   at   th at   tim e   to   ag r ee   to   th e   r ef er r al. . .   ( P) In   ce r tain   s ce n ar io s ,   m i d wiv es   f r eq u en tly   en co u n ter   c h alle n g es   in   co n v in cin g   f am ily   m em b er s ,   in clu d in g   h u s b an d s ,   to   r ec o m m e n d   tr an s f e r r in g   p atien ts   to   h o s p itals .   So m e   f am ilies   s tr o n g ly   ad h er e   to   tr a d itio n al   p r ac tices   an d   h o ld   o n to   th e   m y th s   s u r r o u n d in g   ch ild b ir th .   T h er e   is   a   p r ev ailin g   b elief   th at   ch allen g es   in   ch ild b ir th   ca n   be   ad d r ess ed   th r o u g h   tr a d itio n al   m eth o d s ,   lead in g   s o m e   to   p r ef er   th is   ap p r o ac h   b ef o r e   f u r th e r   s cien tific   tr ea tm en t.   T h e   r e l i a n c e   on   t h e   f a m i l y ,   s p e c i f i c al l y   h u s b a n d s ,   f o r   a p p r o v a l   in   i n i t ia t i n g   r e f e r r a ls   p o s es   c h a l l e n g e s   w h e n   t h e   h u s b a n d   is   a b s e n t .   In   s u c h   c a s es ,   m i d w i v es   s e e k   c o n s e n t   f r o m   a c c e s s i b l e   f a m il y   m e m b e r s ,   but   d e l a y s   m a y   o c c u r   due   to   t h e   c u l t u r a l   n o r m   t h a t   c o n s i d e r s   t h e   h u s b an d   as   t h e   p r i m a r y   d e c is i o n - m ak e r .   T h i s   p o i n t s   to   a   n e e d   f o r   c u l t u r a l   s e n s i t i v it y   in   h e a l t h c a r e   p r a c t i ce s   [ 1 9 ]   a n d   p o t e n t i a l   s t r a t e g ie s   to   s t r ea m l i ne   t h e   c o n s e n t   p r o c e s s   in   c a s es   w h e r e   i m m e d i a t e   f a m il y   m e m b e r s   m a y   be   u n a v a i l a b le .   T h e   c h a l le n g e   of   c o n v i n c i n g   f a m i l i es ,   es p e c ia l l y   t h o s e   a d h e r i n g   to   t r a d i ti o n a l   p r a c t i c es ,   f u r t h e r   h i g h li g h t s   t h e   im p o r t a n c e   of   e d u c a t i o n   a n d   aw a r e n e s s   c a m p ai g n s   to   b r i d g e   t h e   g a p   b e t w e e n   t r a d it i o n a l   b e l ie f s   a n d   m o d e r n   h e a l th   c a r e   p r a c t i c es .   C u ltu r al   s en s itiv ity   in   h ea lth ca r e   p r ac tices   is   cr u cial   f o r   en s u r in g   eq u itab le   an d   p atien t - ce n ter ed   ca r e   [ 2 0 ] .   In   th e   co n tex t   of   ch ild b ir th   r ef e r r als,   h ea lth ca r e   p r o v id er s   s h o u ld   be   attu n e d   to   cu ltu r al   n o r m s   th at   in f lu en ce   th e   d ec is io n - m ak in g   p r o ce s s es   with in   f am ilies   [ 2 1 ] .   T r ain in g   p r o g r am s   f o r   h ea lt h ca r e   p r o f ess io n als   can   in clu d e   m o d u les   on   c u ltu r al   co m p eten ce ,   e m p h asizin g   th e   im p o r tan ce   of   u n d er s tan d in g   an d   r esp ec tin g   d iv er s e   cu ltu r al   p e r s p ec tiv es     3 . 4 .     Adm ini s t ra t iv e   o v er s ig hts a nd   equi pm ent   prepa re d nes s   C h a o t i c   c i r c u m s t a n c es   not   o n ly   l e a d   m i d wi v e s   to   o v e r l o o k   ce r t a i n   a d m i n is t r at i v e   p r o c e d u r e s   but   al s o   d i s t r a ct   t h e m ,   c a u s i n g   t h e m   to   f o r g e t   t h e   p a r t u s   s e t .   D u e   to   t h e   ill - e q u i p p e d   n at u r e   of   a m b u la n c e s ,   m i d w i v es   a r e   e x p e c t e d   to   p r o v i d e   s p e c i f i c   m e d i c a l   e q u i p m e n t   d u r i n g   t h e   r e f e r r a l   p r o c e s s .   A l t h o u g h   m o s t   m i d w i v e s   u n d e r s t o o d   t h e   s i g n i f i c a n c e   of   t h is   p r o c ed u r e ,   s o m e   d i d   not   g i v e   it   th e   a t t e n t i o n   it   n e e d e d .   T h e y   u n d e r e s t i m a te d   t h e   s i g n i f i c a n ce ,   b e l i e v i n g   t h a t   t h e   t r a n s p o r t a ti o n   of   t h e   p a t i e n t   to   t h e   h o s p i t al   w o u l d   be   a   q u i c k   p r o c e s s   a n d   n o t h i n g   u n t o w a r d   w o u l d   o c c u r .   T h i s   s en t i m e n t   is   r e f l e ct e d   in   s t a t e m e n t s   s u c h   as : ...   I   d i d n t   b r i n g   t h e   p a r t u s   s e t;   I   p r o m p t l y   r e f e r r e d   t h e   p a ti e n t   w h e n   s h e   was   r ea d y . . . I   t h o u g h t   t h e   m o s t   c r u c i a l   t h i n g   w as   r ea c h i n g   t h e   h o s p i t al   as   s o o n   as   p o s s i b le .   I   w as n t   o v e r l y   c o n c er n e d   a b o u t   c a r r y i n g   a l l   t h e   n e ce s s a r y   e q u i p m e n t   w it h   m e . . . ”  ( S S ) .   R eg ar d in g   t h e   p r ep ar atio n   of   d o cu m e n ts   f o r   r ef e r r als,   s o m e   m id wiv es   s till   r ef er r ed   p atien ts   with o u t   th e   r eq u i r ed   p ap er wo r k ,   e x p r ess in g   co n ce r n s   ab o u t   d ela y ed   r e f er r als   an d   th e   r is k   of   s ev er e   b lee d in g .   Ad d itio n ally ,   s o m e   m id wiv es   n eg lecte d   to   g en e r ate   a   p ar to g r ap h ,   p r esu m in g   th at   th e   p r ec ed in g   s h if t s   m id wif e   h ad   alr ea d y   done   s o .   T h is   lap s e   is   attr ib u ted   to   th e   lack   of   a   f o r m al   p atien t   h a n d o v er   p r o ce s s   d u r in g   th e   s h if t   ch an g es.   T h e   m id wif e   s u g g ests   th at   th e   s taf f   on   th e   p r io r   s h if t   s h o u ld   id ea lly   co m p lete   th e   p ar to g r ap h ,   allo win g   p er s o n n el   on   th e   s u b s eq u en t   s h if t   to   p r o m p tly   p r o ce ed   wit h   th e   r ef e r r al.   T h ese   o b s er v at io n s   alig n   with   th e   in s ig h ts   g ath er ed   d u r in g   th e   f o llo win g   in ter v iew:   “    I   was   on   th e   ev e n in g   s h if t.   T h e   m id wif e   wh o   k n o ws   t h e   ch r o n o lo g y   of   th is   p atien t   is   th e   m o r n in g   s h if t   m id wif e.   I   was   in s tr u cted   o n ly   to   m ak e   a   r ef er r al.   T h e r e   was   no   p ar to g r a p h ;   p e r h ap s   it   h a d   not   b ee n   p r e p ar ed   by   t h e   m id wif e   on   m o r n in g   d u ty ”  ( B ) .   An o th er   a d m in is tr ativ e   m atter   p er tain s   to   d o cu m e n ts   r eq u ir e d   f o r   h ea lth   in s u r an ce   claim s   ( ja m p er s al) .   W h ile   less   f r eq u en t,   th er e   a r e   in s tan ce s   wh er e   f am ilies   lack   ess en tial   d o cu m en ts ,   s u ch   as   f am ily   ca r d s ,   wh ich   ar e   co m m o n ly   h eld   d o cu m e n t s .   T h is   d o cu m e n t   en a b les   in d i v id u als   to   be   co v e r ed   by   p u b l ic   h ea lth   in s u r a n ce   ( jam p er s al) .   Ho we v er ,   s o m e   in d iv id u als   ten d   to   o v er lo o k   th e   i m p o r tan ce   of   th ese   d o cu m en ts ,   r esu ltin g   in   is s u es   wh en   th ey   n ee d   to   be   r ef er r e d   to   th e   h o s p ital.   T h is   is   r ef le cted   in   th is   s tatem en t:   T h e   p atien t   wan ts   to   u s e   J am p er s al   but   d o es n t   h av e   a   Fam ily   C ar d ,   ma am .   I ve   alr e ad y   in s tr u cted   h er   to   o b tain   a   Fam ily   C ar d   d u r in g   p r eg n a n cy ,   but   s h e   d i d n t   p a y   atten tio n   “  ( M) .   T h is   s tu d y   s h ed s   lig h t   on   th e   c h allen g es   m id wiv es   f ac e   in   e n s u r in g   th e   co m p leten ess   of   th e   n ec ess ar y   p ap er wo r k   d u r in g   r e f er r als.   T h e   lack   of   a   f o r m al   p atien t   h a n d o v e r   p r o ce s s   d u r in g   s h if t   ch an g es   co n t r ib u tes   to   lap s es   in   d o cu m en t   p r ep a r atio n ,   as   ex em p lifie d   by   m id wi v es,   ass u m in g   th at   th e   p r ec ed in g   s h if t s   s taf f   h ad   co m p leted   th e   p ar to g r ap h .   T h i s   ca lls   f o r   s y s tem atic   im p r o v e m en ts   in   h an d o v e r   p r o ce d u r es   an d   r ei n f o r ce s   th e   im p o r tan ce   of   en s u r in g   th at   all   th e   r eq u i r ed   d o cu m e n ts   ar e   p r ep ar ed   b e f o r e   i n itiatin g   r ef er r a ls .   T h e   ch a o tic   cir cu m s tan ce s   s u r r o u n d in g   ch ild b ir th   r ef er r als   not   o n ly   lead   to   h u m an   er r o r s   but   also   co n tr ib u te   to   m id wiv es   o v er lo o k in g   ad m in is tr ativ e   p r o ce d u r es   [ 2 2 ]   an d   n eg lectin g   to   b r in g   ess en tial   m ed ical   Evaluation Warning : The document was created with Spire.PDF for Python.
I n t J Pu b lic  Hea lth   Sci     I SS N:   2252 - 8 8 0 6       A n   a n a lysi s   o f th ma tern a l h e a lth   r eferr a l sys tem:   a   ca s s tu d o f …   ( S a s tr a w a n )   745   eq u ip m en t.   T h e   s en tim en t   e x p r ess ed   by   s o m e   m id wiv es,   p r io r itizin g   q u ick   h o s p ital   t r an s p o r tatio n   o v e r   co m p r eh e n s iv e   p r ep a r atio n ,   r ev ea ls   a   p er ce p tio n   g ap   r eg ar d in g   th e   im p o r tan ce   of   f o l lo win g   estab lis h ed   p r o ce d u r es.   T h is   u n d er s co r es   t h e   n ee d   f o r   ed u ca tio n   an d   awa r en ess   ca m p aig n s   to   em p h asiz e   th e   cr itical   r o le   of   ad h er en ce   to   p r o to co ls   an d   th e   im p o r tan ce   of   ca r r y in g   th e   n e ce s s ar y   eq u ip m en t   d u r in g   r ef e r r als.   To   m i t i g a te   a d m i n is t r at i v e   o v e r s i g h t ,   h e al t h c a r e   i n s ti t u ti o n s   s h o u l d   i m p l e m e n t   s y s t e m a t ic   i m p r o v e m e n t s   in   h a n d o v e r   p r o c e d u r e s   [ 2 3 ] .   T h i s   i n v o l v es   es t a b l is h i n g   c lea r   p r o t o c o l s   f o r   i n f o r m a t i o n   tr a n s f e r   d u r i n g   s h i f t   c h a n g e s   or   d u r i n g   p a t i e n t   t r a n s f e r s .   S t a n d a r d i z e d   c h e c k l is ts   can   s e r v e   as   t o o ls   to   e n s u r e   t h a t   a l l   t h e   n e c es s a r y   d o c u m e n t s   a r e   r e v i e we d ,   u p d a t e d ,   a n d   p a s s e d   on   to   t h e   n e x t   h e a l t h c a r e   te a m .   R e g u l a r   t r a i n i n g   s e s s i o n s   a n d   d r i lls   can   f u r t h e r   r e i n f o r c e   t h e   i m p o r t a n c e   of   a d h e r e n c e   to   t h es e   p r o c e d u r e s   a m o n g   h e a l t h c a r e   p r o f e s s i o n a l s .     3 . 5 .     Sy s t e m ic   cha lleng es in hea lt hca re   infr a s t ruct ure   L ac k   of   a m b u lan ce   av ailab ilit y   o f ten   lea d s   to   d elay s   in   th e   r e f er r al   p r o ce s s .   Patien ts   ex p er ien ce   d elay s   as   th ey   h a v e   to   wait   f o r   th e   r etu r n   of   th e   am b u la n ce   v e h icle   f r o m   a   p r ev io u s   r ef er r al   or   b ec au s e   th e   v eh icle   s er v es   o th er   p u r p o s es   s u ch   as   s u p p o r tin g   in te g r ated   h ea lth   p o s ts   ( p o s ya n d u ).   Acc o r d in g   to   a   p ar ticip an t,   I   wait   f o r   t h e   am b u lan ce   u s ed   to   r e f e r   g en e r al   p atien ts ;   o n ly   th en   do   I   m ak e   th e   r ef er r al,   ma a m ,   b ec au s e   th er e   is   no   o th er   a v ailab le   v eh icle. . . .   In   th e   co m m u n ity   h ea lth   ce n ter   ( P u s ke s ma s ),   th e   lim ited   p r es en ce   of   am b u lan ce   v eh icles   is   attr ib u ted   to   th eir   m u ltifu n ctio n ality .   Am b u lan c es   ar e   not   ex clu s iv ely   d esig n a ted   f o r   r e f er r als,   b u t   also   s er v e   v ar io u s   h ea lth   ac tiv ities   in   r em o te   ar ea s .   As   a   r esu l t,   r ef er r als   can   o n ly   be   in itiated   af ter   a   s ig n if ican t   wait   f o r   th e   am b u lan ce   to   r etu r n   f r o m   f ield   d u ties .   T h e   ill - eq u ip p ed   n atu r e   of   a m b u lan ce s   an d   th e   ex p ec tatio n   f o r   m id wiv es   to   b r in g   s p ec i f ic   m ed ical   eq u ip m en t   t h em s elv es   r aise   b r o ad er   q u esti o n s   ab o u t   th e   h ea lth ca r e   in f r astru ctu r e.   I n s u f f ic ien t   r eso u r ce s   m ay   h in d er   m i d wiv es ’  ab ilit y   to   c o m p ly   with   p r o to c o ls   [ 2 4 ] ,   e m p h asizin g   th e   im p o r tan ce   of   ad d r ess in g   s y s tem ic   is s u es   to   en s u r e   o p tim al   m ater n al   an d   f etal   ca r e   d u r in g   r ef er r als.   Fu r th er m o r e ,   in s u f f icien t   r eso u r ce s   m ay   also   lead   to   m id wiv es   f ee lin g   o v er wh elm ed   an d   b u r n t   out   [ 2 5 ] ,   wh ich   can   n eg ativ ely   im p ac t   th eir   ab ilit y   to   p r o v id e   h ig h - q u ality   ca r e   to   wo m en   d u r in g   an d   af ter   p r e g n an c y   [ 2 6 ] .   It   is   c r u cial   to   ad d r ess   th ese   s y s tem ic   is s u es   to   en s u r e   th at   m id wiv es   h av e   th e   n ec ess ar y   s u p p o r t   an d   r eso u r ce s   to   p r o v id e   o p tim al   m at er n al   an d   f etal   ca r e   d u r in g   r ef e r r als.   Ad d itio n ally ,   ad d r ess in g   th ese   is s u es   can   h elp   r ed u ce   th e   r is k   of   n eg ativ e   o u tco m es   f o r   b o th   m o th er s   an d   th eir   b a b ies.     Dela y s   in   th e   r ef er r al   p r o ce s s   attr ib u ted   to   lim ited   am b u l an ce   av ailab ilit y   s h ed   lig h t   on   b r o ad e r   s y s tem ic   ch allen g es   with in   th e   h ea lth ca r e   i n f r astru ctu r e.   So m e   s tu d ies   f o u n d   th at   in f r astru ct u r e   ass o ciate d   with   th e   q u ality   of   o b s tetr ic   an d   n e wb o r n   ca r e   [ 2 ] ,   [ 2 7 ] .   Am b u lan ce s ,   s er v in g   m u ltip le   p u r p o s es,   s u ch   as   s u p p o r tin g   in teg r ated   h ea lth   p o s ts ,   co n tr ib u te   to   ex te n d ed   waitin g   tim es   f o r   r ef e r r als.   T h is   is s u e   ca lls   f o r   s tr ateg ic   p lan n in g   an d   r eso u r ce   allo ca tio n   to   e n s u r e   th at   d ed icate d   am b u lan ce   s er v ices   ar e   av ailab le   f o r   tim e ly   r ef e r r als,   th er e b y   p r ev en tin g   u n n ec ess ar y   d elay s   th at   m ay   im p ac t   p atien t   o u tc o m es   [ 2 8 ] .   E f f ec tiv e   r eso u r ce   allo ca tio n   is   a   cr itical   a s p ec t   f o r   o v er co m in g   s y s tem ic   ch allen g es   [ 2 9 ] .   Ded icate d   f u n d in g   an d   r eso u r ce s   s h o u ld   be   ea r m ar k ed   f o r   th e   p r o c u r e m en t   an d   m ain ten a n ce   of   am b u lan ce s   s p ec if ically   d esig n ated   f o r   m ate r n ity   r ef er r al.   Fu r th er m o r e,   it   is   ess en tial   to   en s u r e   th at   th e   am b u lan ce s   ar e   eq u ip p ed   with   th e   n ec ess ar y   m ed ical   s u p p lies   an d   eq u ip m en t,   s u ch   as   o x y g e n   tan k s ,   b ir th in g   to o ls ,   an d   n eo n atal   ca r e   s u p p lies ,   to   p r o v id e   o p tim al   ca r e   f o r   b o th   th e   m o th er   a n d   t h e   n ewb o r n   d u r in g   tr an s p o r t.   T h is   e n s u r es   th at   ess en tial   s er v ices   ar e   av ailab le   wh en   n e ed ed ,   alig n e d   with   th e   b r o a d er   g o al   of   im p r o v in g   m ater n al   a n d   in f a n t   o u tco m es.   T h e   is s u e   of   lim ited   am b u la n ce   av ailab ilit y   o f ten   ex ten d s   b ey o n d   in d iv id u al   h ea lth   ca r e   f ac ilit ies.   R eg io n al   co o r d in atio n   an d   c o llab o r atio n   ar e   ess en tial   f o r   o p tim izin g   am b u la n ce   s er v ices   ac r o s s   h ea lth ca r e   n etwo r k s   [ 3 0 ] .   E s tab lis h in g   co m m u n icatio n   ch an n els   b et wee n   d if f er en t   h ea lth ca r e   p r o v id er s ,   am b u la n ce   s er v ices,   an d   co m m u n ity   h e alth   ce n ter s   can   f ac ilit ate   s ea m less   m o v em en t   of   p atien ts   d u r in g   r ef er r als.   R eg io n al   p lan n in g   h elp s   to   d is tr ib u te   r e s o u r ce s   ef f ec tiv ely   a n d   e n s u r e s   th at   am b u lan ce s   ar e   s tr ateg ically   p o s itio n ed   to   s er v e   d iv er s e   co m m u n ities .     3 . 6 .     B lo o d   do na t io n sy s t e m :   re a din ess   a n d r esp o n s iv enes s   Fu n d am en tally ,   each   ex p ec ta n t   m o th er   s h o u l d   h av e   a   p o ten ti al   b lo o d   d o n o r   to   m ee t   th e   s ta n d ar d s   f o r   b lo o d   d o n atio n   r ef er r als.   Nev er th eless ,   th er e   ar e   in s tan ce s   in   wh ich   th ese   p o ten tial   b lo o d   d o n o r s   ar e   u n av ailab le   wh en   a   m o th er   in   lab o r   r eq u ir es   b lo o d .   T h is   is   r e f lecte d   in   t h is   s tatem en t:     We   h av e   i n f o r m ed   th em   d u r in g   p r eg n a n cy   to   p r ep ar e   a   d o n o r ,   but   it s   d if f icu lt   to   co n tact   th em   wh en   n ee d e d   ( M) .   Ad d itio n ally ,   s o m e   p r o s p ec tiv e   d o n o r s   ar e   n o t   p r e p ar ed   to   d o n ate   at   th at   m o m e n t   due   to   h ea lth   co n ce r n s   as   in   th e   s tatem en t:     We   h av e   p r ep ar ed   a   d o n o r   s in ce   p r eg n an c y ,   but   th ey   s ay   th e   d o n o r   is   not   r ea d y   to   d o n ate   b lo o d ,   an d   s o m etim es   th er e   is   no   b l o o d   d o n o r   av aila b le   at   th e   m o m e n t… ”  ( T B ) .   T h e   lack   of   b lo o d   d o n o r s   em p h asizes   th e   n ec ess ity   of   a   co m p r eh en s iv e   an d   r ea ctiv e   b lo o d   d o n atio n   s y s tem .   Similar   ch allen g es   can   be   o b s er v ed   in   h o s p ital   b lo o d   b an k s ,   wh er e   u n ex p ec ted   s u r g es   in   d em a n d   or   s p ec if ic   b lo o d   ty p e   r e q u ir em e n ts   m ay   s tr ain   th e   ex is tin g   d o n atio n   in f r astru ctu r e   [ 3 1 ] ,   [ 3 2 ] .   An   ef f icien t   b lo o d   d o n atio n   s y s tem   s h o u l d   p r o ac t iv ely   ad d r ess   th ese   ch allen g es   an d   en s u r e   a   s tead y   s u p p ly   of   b lo o d   p r o d u cts   f o r   m ater n al   h ea lth ca r e   a n d   o th er   m ed ical   in ter v en tio n s .   Evaluation Warning : The document was created with Spire.PDF for Python.
                      I SS N :   2 2 5 2 - 8 8 0 6   I n t J Pu b lic  Hea lth   Sci Vo l.  1 4 ,   No .   2 J u n e   20 2 5 :   74 0 - 7 48   746   C o m m u n ity   en g ag em en t   a n d   a war en ess   ca m p aig n s   p lay   v ital   r o les   in   b u ild in g   a   r o b u s t   b lo o d   d o n ati o n   s y s tem .   T h r o u g h   th ese   ca m p ai g n s ,   in d iv id u als   can   lear n   ab o u t   th e   im p o r tan ce   of   b lo o d   d o n a tio n   an d   th e   v a r io u s   way s   th ey   can   c o n tr ib u te   to   t h is   ess en tial   s er v ice.   E d u ca tin g   th e   p u b lic   a b o u t   t h e   co n s tan t   n ee d   f o r   b lo o d   d o n atio n s ,   th e   ea s e   of   t h e   d o n atio n   p r o ce s s ,   an d   th e   im p ac t   of   d o n atio n s   on   s av in g   liv es   f o s ter s   a   cu ltu r e   of   v o lu n tar y   b lo o d   d o n atio n s .   C o m m u n ity - d r iv en   i n itiativ es,   d o n o r   r ec r u itm en t   p r o g r a m s ,   an d   p ar tn er s h ip s   with   lo ca l   o r g an izatio n s   can   co n tr i b u te   to   a   s u s tain ab le   an d   r esp o n s iv e   b lo o d - d o n atio n   ec o s y s tem   [ 3 3 ] .     3 . 7 .     L ess o ns   lea rned   T h e   r esear ch   u n c o v er e d   v a r io u s   ce n tr al   th e m es,   in clu d i n g   p r o to c o l   ad h e r en ce ,   h u m an   er r o r s ,   ad m in is tr ativ e   o v er s ig h ts ,   h ea lth ca r e   in f r astru ctu r e,   c h allen g es   in   o b tain in g   f am ily   co n s en t,   cu ltu r al   n o r m s ,   b lo o d   d o n atio n   s y s tem ,   a n d   co m m u n ity   s u p p o r t.   E ac h   th em e   was   th o r o u g h l y   ex a m in ed ,   elu cid ated ,   an d   in co r p o r ated   in to   t h e   b r o ad er   r esear ch   co n tex t.   All   th em es   wer e   th o r o u g h ly   s cr u tin ize d   to   allo w   h o lis tic   p ictu r es   of   th e   r ef er r al   s y s tem .   I m p licatio n s   f o r   h ea lth ca r e   p r ac tices   wer e   also   ca r ef u lly   an a ly ze d .   B ased   on   th e   f in d in g s   an d   a n aly s is   of   th is   s tu d y ,   f o u r   in ter co n n ec ted   elem e n ts   wer e   id en tifie d .   T h e   elem en ts   in clu d e   p atien ts   an d   f am ily ,   h ea lth   h u m an   r eso u r ce s ,   p r o f ess io n al   en v ir o n m en t,   an d   co m m u n ity   s u p p o r t.   T h ese   elem en ts   in tr i ca tely   im p ac t   th e   e f f ec tiv en e s s   of   th e   m ater n al   r ef er r al   s y s tem .   A   g r ap h ical   r ep r esen tatio n   of   th ese   elem en ts   is   p r o v id ed   in   Fig u r 1 .           Fig u r e   1.   E lem e n ts   af f ec tin g   t h e   m ater n al   r e f er r al   s y s tem       T h e   ef f ec tiv e n ess   of   th e   m ater n ity   r ef er r al   s y s tem   s ee m s   to   h in g e   s ig n if ican tly   on   th e   in v o l v em en t   of   h ea lth   ca r e   p er s o n n el.   T h e   s u c ce s s f u l   im p lem en tatio n   of   th e   m ater n ity   r ef er r al   s y s tem   r eq u ir es   a   co m b in atio n   of   ad eq u ate   k n o wled g e,   s k ills ,   an d   p r o f ess io n al   b e h av io r .   T h is   co n clu s io n   is   ev id en t   in   th e   s tu d y s   f in d i n g s ,   p ar ticu lar ly   in   t h e   th e m es   of   a d h er en ce   to   p r o to co ls   a n d   th e   i m p ac t   of   h u m an   er r o r s ,   b o th   of   wh ich   u n d er s co r e   th e   cr u cial   r o le   of   h ea lth   h u m a n   r eso u r ce s   in   t h e   m ater n ity   r e f er r al   s y s tem .   T h is   r esu lt   is   also   in lin e   with   s o m e   o th er   s tu d ies   [ 8 ] ,   [ 1 3 ] ,   [ 1 7 ] .   Su f f icien t   h u m a n   r eso u r ce s   s h o u ld   be   em p o wer ed   by   t h e   p r o v is io n   of   a p p r o p r iate   an d   s u p p o r tiv e   p r o f ess io n al   s ettin g s   [ 2 ] .   T h is   p r o f ess io n al   en v ir o n m en t   en co m p ass es   ess en tial   f ac ilit ie s   an d   in f r astru ctu r e,   tr an s p ar en t   p r o to co ls   an d   s tan d ar d s   of   p r o ce d u r e,   an d   a d eq u ate   s u p er v is io n ,   en ab lin g   h ea lth ca r e   p r o f ess io n als   to   ca r r y   out   th eir   d u ties   p r o f icien tly .   T h ese   asp ec ts   ar e   d is tin ctly   ev id en t   in   th e   id en tifie d   th em es   of   ad m in is tr ativ e   o v er s ig h t,   e q u i p m en t   p r e p ar ed n ess ,   an d   s y s tem ic   ch allen g es   with in   h ea lth ca r e   in f r astru ctu r e   [ 2 7 ] .   T h e   is s u es   of   in ad e q u ate   h ea lth   f ac ilit ies   h av e   also   b e en   p r ev alen t   in   m an y   o th e r   s t u d ies   in   d ev elo p in g   co u n tr ies   [ 3 ] ,   [ 4 ] ,   [ 3 4 ] ,   [ 3 5 ] .   W ith   th e   cu r r en t   f o cu s   on   p ati en t - ce n ter ed   ca r e   in   h ea lth ca r e,   p lacin g   th e   p atien t   an d   th ei r   f am ily   at   th e   co r e   of   s er v ices,   th eir   r o l e   is   d ee m ed   eq u ally   s ig n if ica n t   to   th at   of   h ea lth ca r e   p r o f es s io n als.   T h is   s tu d y   illu s tr ates   th at   th e   co o p er atio n   b etwe en   p atien ts   an d   th eir   f am ilies   can   af f ec t   th e   ef f ica cy   of   th e   m ater n ity   r ef er r al   s y s tem .   T h eir   b elief s ,   n o r m s ,   a n d   c u ltu r al   b ac k g r o u n d   m ay   in f lu e n ce   th e   s y s tem s   o u tco m es   [ 3 6 ] .   T h e   m ajo r ity   of   f ac to r s   ass o ciate d   with   p atien ts   an d   f am ilies   s ee m   to   act   as   s o cial   d eter m in an ts   in   en s u r in g   th e   s u cc ess   of   th e   m ater n ity   r e f er r al   s y s tem   [ 3 7 ] .   Evaluation Warning : The document was created with Spire.PDF for Python.
I n t J Pu b lic  Hea lth   Sci     I SS N:   2252 - 8 8 0 6       A n   a n a lysi s   o f th ma tern a l h e a lth   r eferr a l sys tem:   a   ca s s tu d o f …   ( S a s tr a w a n )   747   L astl y ,   th e   s u p p o r t   of   th e   b r o ad er   c o m m u n ity   also   co n tr i b u tes   to   th e   f u n ctio n in g   of   t h e   s y s tem ,   p ar ticu lar ly   co n ce r n in g   co m m u n ity   m em b e r s ’  willin g n ess   to   d o n ate   b lo o d .   E s s en tially ,   p r o p er   o p e r atio n   of   th e   b lo o d   d o n o r   s y s tem   r elies   on   co m m u n ity   in v o lv em en t.   Sin c e   p ar ticip atio n   is   v o lu n tar y ,   th e   co m m u n ity s   r o le   is   cr u cial   f o r   th e   s u cc ess   of   th e   m ater n ity   r ef e r r al   s y s tem   [ 3 3 ] .       4.   CO NCLU SI O N   T h is   s tu d y   h ig h lig h ts   cr itical   ch allen g es   in   th e   m ater n al   h e alth   r ef er r al   s y s tem   in   C en tr al   L o m b o k .   Key   is s u es   in clu d e   d elay s   in   co m p letin g   p a r to g r a p h s   an d   d e v iatio n s   f r o m   estab lis h ed   p r o t o co ls ,   h ig h lig h tin g   th e   u r g en cy   of   im p r o v in g   c o m m u n icatio n   an d   p r o to co l   ad h er en ce   am o n g   h ea lth ca r e   p r o f ess io n als.   Hu m an   er r o r s   d u r i n g   ch ild b i r th   r ef er r als,   p ar ticu lar ly   in   h ig h - s tr ess   s itu atio n s ,   p o in t   to   th e   n ee d   f o r   o n g o in g   tr ain i n g   an d   s tr o n g er   s u p p o r t   s y s tem s .   C u ltu r al   s en s itiv ity   is   al s o   v ita l   in   n av ig atin g   f am ily   d ec is io n - m ak in g   p r o ce s s es,   as   f am ily   in v o lv e m en t   is   cr u ci al   to   th e   ef f ec tiv e n ess   of   th e   r e f er r al   s y s tem .     S y s t e m i c   i s s u e s ,   s u c h   as   l i m i t e d   a m b u l a n c e   a v a il a b i li t y ,   in s u f f i c i e n t   b l o o d   donor   r e a d in e s s ,   a n d   i n a d e q u a t e   i n f r a s t r u c t u r e ,   r e q u i r e   s t r at e g i c   p l a n n i n g   a n d   r e s o u r c e   a l l o ca t i o n .   I m p r o v e m e n t s   in   h a n d o v e r   p r o c e d u r e s ,   b e t t e r   h e a l t h ca r e   in f r a s t r u c t u r e ,   a n d   t h e   es t a b l i s h m e n t   of   more   r es p o n s i v e   c o m m u n i t y - b a s e d   b l o o d   d o n a t i o n   s y s t e m s   a r e   e s s e n t i al .   A   h o l i s t i c   a p p r o a c h   ( e m p h a s iz i n g   c o n t i n u o u s   i m p r o v e m e n t ,   p a t i e n t   s a f e t y ,   a n d   c o m m u n i t y   e n g a g e m e n t )   is   cr u c i a l   f o r   o v e r c o m i n g   t h e s e   c h a l l e n g e s .   E n h a n c i n g   m i d wiv e s ’  a d h e r e n c e   to   p r o t o c o l s ,   i n c o r p o r a t i n g   c u l t u r a l   c o m p e t e n c e   i n t o   h e a lt h c a r e   t r a i n i n g ,   a n d   e m p o w e r i n g   p a t i e n ts   a n d   f a m i l i es   t h r o u g h   e d u c a t i o n   w i l l   be   k e y   to   s t r e n g t h e n i n g   t h e   m a t e r n al   h e a l t h   r e f e r r a l   s y s t e m   a n d   i m p r o v i n g   m a t e r n a l   a n d   n e o n a t a l   o u t c o m e s   in   C e n t r al   L o m b o k .   O v e r a l l ,   t h e   s t u d y   i d e n t i f i e d   f o u r   i n t e r r e l a t e d   e l e m e n t s   t h a t   i m p a c t   t h e   o v e r a l l   f u n c t i o n i n g   of   t h e   m a ter n a l   h e a l t h   s y s te m :   h u m a n   r e s o u r c e s ,   t h e   p r o f e s s i o n a l   e n v i r o n m e n t ,   p a t i e n ts   a n d   f a m i l i es ,   a n d   c o m m u n i t y   s u p p o r t .   T h e s e   e l e m e n ts   m u s t   be   a d d r e s s e d   c o m p r e h e n s i v e l y   to   e n h a n c e   m a t e r n a l   c a r e .       RE F E R E NC E S   [ 1 ]   U n i t e d   N a t i o n s I n   I n d o n e s i a ,   B e t t e r   mat e r n a l   a n d   n e w b o r n   h e a l t h ,   U n i t e d   N a t i o n s I n d o n e s i a .   A c c e sse d :   F e b .   1 0 ,   2 0 2 4 .   [ O n l i n e ] .   A v a i l a b l e :   h t t p s: / / a r r . u n . o r . i d / r e p o r t s/ b e t t e r - m a t e r n a l - a n d - n e w b o r n - h e a l t h ? f o r m= M G 0 A V 3 .   [ 2 ]   Y .   Y u s r a w a t i ,   T .   R e s p a t i ,   a n d   N .   S e k a r w a n a ,   F a c t o r s   t o   i m p r o v e   t h e   q u a l i t y   o f   c o m p r e h e n s i v e   e m e r g e n c y   o b s t e t r i c   a n d   n e w b o r n   c a r e ,   I n t e r n a t i o n a l   J o u r n a l   o f   P u b l i c   H e a l t h   S c i e n c e   ( I J P H S ) ,   v o l .   1 2 ,   n o .   3 ,   p p .   1 0 3 0 - 1 0 3 9 ,   S e p .   2 0 2 3 ,   d o i :   1 0 . 1 1 5 9 1 / i j p h s . v 1 2 i 3 . 2 2 9 1 5 .   [ 3 ]   M .   N a k a y u k i ,   A .   B a sa z a ,   a n d   H .   N a mat o v u ,   C h a l l e n g e s   a f f e c t i n g   h e a l t h   r e f e r r a l   sy s t e m i n   l o w - a n d   mi d d l e - i n c o m e   c o u n t r i e s:   a   sy st e ma t i c   l i t e r a t u r e   r e v i e w ,   Eu r o p e a n   J o u r n a l   o f   H e a l t h   S c i e n c e s ,   v o l .   6 ,   n o .   3 ,   p p .   3 3 4 4 ,   O c t .   2 0 2 1 ,   d o i :   1 0 . 4 7 6 7 2 / e j h s. 8 0 9 .   [ 4 ]   E .   K .   A m e y a w ,   M a t e r n a l   r e f e r r a l   s y s t e m s   i n   t h e   n o r t h e r n   r e g i o n   o f   G h a n a   b y ,   P h . D .   T h e s i s ,   U n i v e r s i t y   o f   T e c h n o l o g y   S y d n e y ,   2 0 2 1 .   [ 5 ]   B .   F .   D e s t a ,   S t r a t e g i e t o   i mp r o v e   m a t e r n a l   a n d   n e w - b o r n   c a r e   r e f e r r a l   sy s t e ms,   P h . D .   T h e si s,  U n i v e r s i t y   o f   S o u t h   A f r i c a ,   2 0 1 9 .   [ 6 ]   N .   N .   A .   K y e i ,   C .   C h a n s a ,   a n d   S .   G a b r y s c h ,   Q u a l i t y   o f   a n t e n a t a l   c a r e   i n   Za mb i a :   a   n a t i o n a l   a ssess me n t ,   B M C   Pre g n a n c y   a n d   C h i l d b i rt h ,   v o l .   1 2 ,   n o .   1 ,   D e c .   2 0 1 2 ,   d o i :   1 0 . 1 1 8 6 / 1 4 7 1 - 2 3 9 3 - 12 - 1 5 1 .   [ 7 ]   R .   P r a y a ,   A n n u a l   r e p o r t   o f   h e a l t h   s e r v i c e   d e l i v e r i e s   a t   R S U D   P r a y a   o f   C e n t r a l   L o m b o k ,   D i s t r i c t   H o s p i t a l   o f   P r a y a ,   P r a y a ,   I n d o n e s i a ,   2 0 2 3 .   [ 8 ]   S .   I .   P r a k a s i w i   a n d   U .   K h a s a n a h ,   A n a l y s i s   o f   t h e   I m p l e m e n t a t i o n   o f   t h e   R e f e r r a l   S y s t e m   ( B a k s o k u d a )   i n   M a n d i r i   M i d w i f e   P r a c t i c e ,   i n   I n t e r n a t i o n a l   C o n f e r e n c e   O n   M u l t i d i s c i p l i n a r y   S t u d i e s   ( I C O M S I   2 0 2 2 ) ,   2 0 2 3 ,   p p .   3 6 2 3 6 7 .   d o i :   1 0 . 2 9 9 1 / 9 7 8 - 2 - 3 8 4 7 6 - 0 7 2 - 5 _ 3 5 .   [ 9 ]   S .   L.   G i l l ,   Q u a l i t a t i v e   s a mp l i n g   met h o d s,   J o u rn a l   o f   H u m a n   L a c t a t i o n ,   v o l .   3 6 ,   n o .   4 ,   p p .   5 7 9 5 8 1 ,   N o v .   2 0 2 0 ,   d o i :   1 0 . 1 1 7 7 / 0 8 9 0 3 3 4 4 2 0 9 4 9 2 1 8 .   [ 1 0 ]   V .   B r a u n   a n d   V .   C l a r k e ,   C o n c e p t u a l   a n d   d e s i g n   t h i n k i n g   f o r   t h e m a t i c   a n a l y s i s,”   Q u a l i t a t i v e   Ps y c h o l o g y ,   v o l .   9 ,   n o .   1 ,   p p .   3 2 6 ,   F e b .   2 0 2 2 ,   d o i :   1 0 . 1 0 3 7 / q u p 0 0 0 0 1 9 6 .   [ 1 1 ]   R .   S .   S h i n y a w a n i ,   T .   N .   M a l w e l a ,   a n d   M .   S .   M a p u t l e ,   M i d w i v e s’   v o i c e s   o n   e a r l y   i n i t i a t i o n   o f   a n t e n a t a l   c a r e   f o l l o w i n g   a   p o si t i v e   g r a v i n d e x   t e s t :   a   q u a l i t a t i v e   st u d y ,   I r a n i a n   J o u r n a l   o f   N u r si n g   a n d   M i d w i f e ry  R e se a rc h ,   v o l .   2 8 ,   n o .   6 ,   p p .   6 7 3 6 7 8 ,   N o v .   2 0 2 3 ,   d o i :   1 0 . 4 1 0 3 / i j n mr . i j n mr _ 3 8 8 _ 2 1 .   [ 1 2 ]   C .   K .   Esmi e ,   A ssessm e n t   o f   mi d w i v e a n d   c l i n i c i a n s   a d h e r e n c e   t o   n a t i o n a l   o b s t r u c t e d   l a b o u r   m a n a g e me n t   p r o t o c o l a t   T h y o l o   d i s t r i c t   h o sp i t a l ,   M a l a w i ,   M a s t e r T h e s i s,  K a mu z u   U n i v e r si t y   o f   H e a l t h   S c i e n c e s ( M a l a w i ) ,   2 0 1 9 .   [ 1 3 ]   B .   H ü n e r   e t   a l . ,   R e d u c i n g   p r e v e n t a b l e   a d v e r se  e v e n t i n   o b st e t r i c b y   i mp r o v i n g   i n t e r p r o f e ss i o n a l   c o mm u n i c a t i o n   s k i l l s - R e s u l t s   o f   a n   i n t e r v e n t i o n   s t u d y ,   B MC   Pre g n a n c y   a n d   C h i l d b i rt h ,   v o l .   2 3 ,   n o .   1 ,   J a n .   2 0 2 3 ,   d o i :   1 0 . 1 1 8 6 / s 1 2 8 8 4 - 0 2 2 - 0 5 3 0 4 - 8.   [ 1 4 ]   S .   A r mo u r ,   H .   K e e d l e ,   A .   G i l k i s o n ,   a n d   H .   G .   D a h l e n ,   M i d w i f e r y   c a r e   f o r   l a t e   t e r m i n a t i o n   o f   p r e g n a n c y :   I n t e g r a t i v e   r e v i e w ,   S e x u a l   a n d   R e p r o d u c t i v e   H e a l t h c a re ,   v o l .   3 7 ,   S e p .   2 0 2 3 ,   d o i :   1 0 . 1 0 1 6 / j . sr h c . 2 0 2 3 . 1 0 0 8 8 9 .   [ 1 5 ]   L.   E b e r t   e t   a l . ,   M i d w i v e s’   r e c o g n i t i o n   a n d   r e s p o n s e   t o   ma t e r n a l   d e t e r i o r a t i o n :   A   n a t i o n a l   c r o ss‐ se c t i o n a l   s t u d y ,   Bi rt h ,   v o l .   5 0 ,   n o .   2 ,   p p .   4 3 8 4 4 8 ,   Ju n .   2 0 2 3 ,   d o i :   1 0 . 1 1 1 1 / b i r t . 1 2 6 6 5 .   [ 1 6 ]   T.   L .   R o d z i e w i c z   a n d   J.  E.   H i p s k i n d ,   M e d i c a l   e r r o r   p r e v e n t i o n ,   S t a t Pe a rl s.  T re a su re  I s l a n d   ( FL) :   S t a t P e a rl P u b l i s h i n g ,   2 0 2 0 .   [ 1 7 ]   D .   F r a z ã o   a n d   J.   S o b r a l ,   T h e   i m p a c t   o f   h u ma n   e r r o r   o n   me d i c a l   p r o c e d u r e s ,   I n t e r n a t i o n a l   J o u r n a l   o f   Ri s k   a n d   S a f e t y   i n   M e d i c i n e v o l .   3 3 ,   n o .   3 ,   p p .   2 8 7 2 9 8 ,   A u g .   2 0 2 2 ,   d o i :   1 0 . 3 2 3 3 / JR S - 2 1 0 0 1 9 .   [ 1 8 ]   H .   H i g h a a n d   C .   V i n c e n t ,   H u ma n   e r r o r   a n d   p a t i e n t   s a f e t y ,   i n   T e x t b o o k   o f   Pa t i e n t   S a f e t y   a n d   C l i n i c a l   R i sk  M a n a g e m e n t ,   C h a m :   S p r i n g e r   I n t e r n a t i o n a l   P u b l i sh i n g ,   2 0 2 1 ,   p p .   2 9 4 4 .   d o i :   1 0 . 1 0 0 7 / 9 7 8 - 3 - 0 3 0 - 5 9 4 0 3 - 9 _ 3 .   [ 1 9 ]   L.   A .   B r o o k s ,   E.   M a n i a s ,   a n d   M .   J .   B l o o mer,   C u l t u r a l l y   se n si t i v e   c o mm u n i c a t i o n   i n   h e a l t h c a r e :   A   c o n c e p t   a n a l y si s ,   Co l l e g i a n v o l .   2 6 ,   n o .   3 ,   p p .   3 8 3 3 9 1 ,   J u n .   2 0 1 9 ,   d o i :   1 0 . 1 0 1 6 / j . c o l e g n . 2 0 1 8 . 0 9 . 0 0 7 .   [ 2 0 ]   D .   E.   S t u b b e ,   P r a c t i c i n g   c u l t u r a l   c o mp e t e n c e   a n d   c u l t u r a l   h u m i l i t y   i n   t h e   c a r e   o f   d i v e r s e   p a t i e n t s ,   Fo c u s ,   v o l .   1 8 ,   n o .   1 ,     p p .   4 9 5 1 ,   Ja n .   2 0 2 0 ,   d o i :   1 0 . 1 1 7 6 / a p p i . f o c u s. 2 0 1 9 0 0 4 1 .   [ 2 1 ]   K .   M .   K o k o r e l i a s,   M .   A .   M .   G i g n a c ,   G .   N a g l i e ,   a n d   J.   I .   C a mero n ,   To w a r d s a   u n i v e r sa l   m o d e l   o f   f a m i l y   c e n t e r e d   c a r e :   a   sc o p i n r e v i e w ,   BM C   H e a l t h   S e r v i c e Re s e a rch ,   v o l .   1 9 ,   n o .   1 ,   D e c .   2 0 1 9 ,   d o i :   1 0 . 1 1 8 6 / s 1 2 9 1 3 - 0 1 9 - 4 3 9 4 - 5.   [ 2 2 ]   J.  G o b e r n a - Tr i c a s ,   A .   B i u r r u n - G a r r i d o ,   C .   P e r e l l ó - I ñ i g u e z ,   a n d   P .   R o d r í g u e z - G a r r i d o ,   T h e   C O V I D - 19  p a n d e m i c   i n   S p a i n :   e x p e r i e n c e s   o f   mi d w i v e s   o n   t h e   h e a l t h c a r e   f r o n t l i n e ,   I n t e r n a t i o n a l   J o u r n a l   o f   E n v i r o n m e n t a l   Re s e a rc h   a n d   Pu b l i c   H e a l t h   v o l .   1 8 ,   n o .   1 2 ,   J u n .   2 0 2 1 ,   d o i :   1 0 . 3 3 9 0 / i j e r p h 1 8 1 2 6 5 1 6 .   Evaluation Warning : The document was created with Spire.PDF for Python.
                      I SS N :   2 2 5 2 - 8 8 0 6   I n t J Pu b lic  Hea lth   Sci Vo l.  1 4 ,   No .   2 J u n e   20 2 5 :   74 0 - 7 48   748   [ 2 3 ]   A .   R a e i si ,   M .   R a r a n i ,   a n d   F .   S o l t a n i ,   C h a l l e n g e o f   p a t i e n t   h a n d o v e r   p r o c e s s i n   h e a l t h c a r e   s e r v i c e s:   a   sy s t e m a t i c   r e v i e w ,   J o u r n a l   o f   Ed u c a t i o n   a n d   H e a l t h   Pr o m o t i o n ,   v o l .   8 ,   n o .   1 ,   2 0 1 9 ,   d o i :   1 0 . 4 1 0 3 / j e h p . j e h p _ 4 6 0 _ 1 8.   [ 2 4 ]   L.   M o g a k w e ,   H .   A l l y ,   a n d   N .   B .   D .   M a g o b e ,   F a c i l i t a t i n g   c o m p l i a n c e   w i t h   q u a l i t y   st a n d a r d a t   p r i mar y   h e a l t h   c a r e   c l i n i c s   t h r o u g h   a d e q u a t e   h e a l t h   c a r e   r e s o u r c e s,   Af r i c a   J o u r n a l   o f   N u rs i n g   a n d   M i d w i f e r y ,   v o l .   2 2 ,   n o .   1 ,   M a y   2 0 2 0 ,   d o i :   1 0 . 2 5 1 5 9 / 2 5 2 0 - 5 2 9 3 / 6 5 6 9 .   [ 2 5 ]   U .   K o e h l e r   a n d   Y .   K o e h l e r ,   B u r n o u t - K r a n k h e i t   o d e r   f o l g e   v o n   s t r e ss?,   D MW - D e u t sc h e   Me d i z i n i sc h e   Wo c h e n s c h r i f t   v o l .   1 3 9 ,   n o .   3 4 / 3 5 ,   p p .   1 7 3 1 1 7 3 4 ,   A u g .   2 0 1 4 ,   d o i :   1 0 . 1 0 5 5 / s - 0 0 3 4 - 1 3 7 0 2 9 3 .   [ 2 6 ]   A .   M i r o a w   Jasi ń s k i ,   P e r i n a t a l   st r e s s   e v e n t a n d   b u r n o u t   a m o n g   mi d w i v e i n   P o l a n d .   Th e   me d i a t i n g   r o l e   o f   sel f - e f f i c a c y ,   C e n t r a l   Eu r o p e a n   J o u r n a l   o f   N u rs i n g   a n d   Mi d w i f e ry ,   v o l .   1 2 ,   n o .   1 ,   p p .   2 6 7 2 7 8 ,   M a r .   2 0 2 1 ,   d o i :   1 0 . 1 5 4 5 2 / c e j n m. 2 0 2 1 . 1 2 . 0 0 0 2 .   [ 2 7 ]   H .   S c h n e i d e r ,   S .   M i a n d a ,   W .   O d e n d a a l ,   a n d   T .   C h e t t y ,   M a n a g i n g   l o c a l   h e a l t h   s y s t e m   i n t e r d e p e n d e n c i e s :   r e f e r r a l   a n d   o u t r e a c h   s y s t e m s   f o r   m a t e r n a l   a n d   n e w b o r n   h e a l t h   i n   t h r e e   S o u t h   A f r i c a n   d i s t r i c t s ,   S y s t e m s ,   v o l .   1 1 ,   n o .   9 ,   2 0 2 3 ,   d o i :   1 0 . 3 3 9 0 / s y s t e m s 1 1 0 9 0 4 6 2 .   [ 2 8 ]   C .   W i l s o n ,   A . - M .   H o w e l l ,   G .   Ja n e s ,   a n d   J.  B e n n ,   T h e   r o l e   o f   f e e d b a c k   i n   e merg e n c y   a m b u l a n c e   serv i c e s:   a   q u a l i t a t i v e   i n t e r v i e w   st u d y ,   BM C   H e a l t h   S e r v i c e Re se a r c h ,   v o l .   2 2 ,   n o .   1 ,   D e c .   2 0 2 2 ,   d o i :   1 0 . 1 1 8 6 / s1 2 9 1 3 - 022 - 0 7 6 7 6 - 1.   [ 2 9 ]   N .   Tz e n i o s ,   Th e   d e t e r mi n a n t o f   a c c e ss   t o   h e a l t h c a r e :   a   r e v i e w   o f   i n d i v i d u a l ,   s t r u c t u r a l ,   a n d   s y st e mi c   f a c t o r s,”   J o u r n a l   o f   H u m a n i t i e a n d   Ap p l i e d   S c i e n c e   R e se a rc h ,   v o l .   2 ,   n o .   1 ,   p p .   1 1 4 ,   2 0 1 9 .   [ 3 0 ]   C .   M e t e l ma n n   e t   a l . ,   Ev a l u a t i o n   o f   a   r u r a l   e mer g e n c y   m e d i c a l   ser v i c e   p r o j e c t   i n   G e r m a n y :   p r o t o c o l   f o r   a   mu l t i m e t h o d   a nd  mu l t i p e r s p e c t i v e   l o n g i t u d i n a l   a n a l y si s ,   J MIR  Re se a r c h   Pr o t o c o l s ,   v o l .   9 ,   n o .   2 ,   F e b .   2 0 2 0 ,   d o i :   1 0 . 2 1 9 6 / 1 4 3 5 8 .   [ 3 1 ]   P .   J.  A r c o t ,   K .   K u m a r ,   T .   M u k h o p a d h y a y ,   a n d   A .   S u b r a ma n i a n ,   P o t e n t i a l   c h a l l e n g e f a c e d   b y   b l o o d   b a n k   s e r v i c e d u r i n g   C O V I D - 1 9   p a n d e m i c   a n d   t h e i r   mi t i g a t i v e   me a su r e s :   T h e   I n d i a n   sc e n a r i o ,   T ra n sf u si o n   a n d   A p h e res i S c i e n c e ,   v o l .   5 9 ,   n o .   5 ,   O c t .   2 0 2 0 ,   d o i :   1 0 . 1 0 1 6 / j . t r a n sci . 2 0 2 0 . 1 0 2 8 7 7 .   [ 3 2 ]   N .   C h o u d h u r y ,   A .   M a t h u r ,   a n d   C .   T.   S .   S i b i n g a ,   C O V I D 1 9   P a n d e mi c - b l o o d   s u p p l y   c h a l l e n g e s   a n d   a p p r o a c h e i n   A A TM   mem b e r   c o u n t r i e s,”   I S BT   S c i e n c e   S e ri e s ,   v o l .   1 5 ,   n o .   4 ,   p p .   3 5 3 3 6 1 ,   N o v .   2 0 2 0 ,   d o i :   1 0 . 1 1 1 1 / v o x s. 1 2 5 7 8 .   [ 3 3 ]   K .   K .   S a h u ,   M .   R a t u r i ,   A .   D .   S i d d i q u i ,   a n d   J .   C e r n y ,   B e c a u s e   e v e r y   d r o p   c o u n t s’ :   b l o o d   d o n a t i o n   d u r i n g   t h e   C O V I D - 1 9   P a n d e m i c ,   T r a n sf u si o n   C l i n i q u e   e t   B i o l o g i q u e ,   v o l .   2 7 ,   n o .   3 ,   p p .   1 0 5 1 0 8 ,   A u g .   2 0 2 0 ,   d o i :   1 0 . 1 0 1 6 / j . t r a c l i . 2 0 2 0 . 0 6 . 0 0 9 .   [ 3 4 ]   B .   M a l a k o a n e ,   J.  C .   H e u n i s ,   P .   C h i k o b v u ,   N .   G .   K i g o z i ,   a n d   W .   H .   K r u g e r ,   P u b l i c   h e a l t h   s y s t e c h a l l e n g e i n   t h e   F r e e   S t a t e ,   S o u t h   A f r i c a :   a   si t u a t i o n   a p p r a i s a l   t o   i n f o r h e a l t h   s y s t e s t r e n g t h e n i n g ,   BM C   H e a l t h   S e rv i c e Re s e a rc h ,   v o l .   2 0 ,   n o .   1 ,   D e c .   2 0 2 0 ,   d o i :   1 0 . 1 1 8 6 / s1 2 9 1 3 - 0 1 9 - 4 8 6 2 - y.   [ 3 5 ]   A .   M .   Te k l u   e t   a l . ,   R e f e r r a l   sy s t e ms   f o r   p r e t e r m ,   l o w   b i r t h   w e i g h t ,   a n d   s i c k   n e w b o r n i n   Et h i o p i a :   a   q u a l i t a t i v e   a s sessme n t ,   B MC   Pe d i a t ri c s ,   v o l .   2 0 ,   n o .   1 ,   D e c .   2 0 2 0 ,   d o i :   1 0 . 1 1 8 6 / s 1 2 8 8 7 - 020 - 0 2 3 1 1 - 6.   [ 3 6 ]   D .   N u r y a n a ,   P .   V i w a t t a n a k u l v a n i d ,   a n d   N .   A .   R o m a d l o n a ,   M a t e r n a l   h e a l t h   s e r v i c e s   u t i l i z a t i o n   a n d   i t s   c o n t r i b u t i n g   f a c t o r s   a m o n g   a d o l e s c e n t   m o t h e r s ,   I n t e r n a t i o n a l   J o u r n a l   o f   P u b l i c   H e a l t h   S c i e n c e ,   v o l .   1 1 ,   n o .   1 ,   p p .   7 7 8 7 ,   2 0 2 2 ,   d o i :   1 0 . 1 1 5 9 1 / i j p h s . v 1 1 i 1 . 2 1 0 4 1 .   [ 3 7 ]   D .   G u r e w i c h ,   A .   G a r g ,   a n d   N .   R .   K r e ss i n ,   A d d r e ssi n g   s o c i a l   d e t e r mi n a n t o f   h e a l t h   w i t h i n   h e a l t h c a r e   d e l i v e r y   sy s t e ms :   a   f r a mew o r k   t o   g r o u n d   a n d   i n f o r h e a l t h   o u t c o me s ,   J o u r n a l   o f   G e n e r a l   I n t e r n a l   Me d i c i n e ,   v o l .   3 5 ,   n o .   5 ,   p p .   1 5 7 1 1 5 7 5 ,   M a y   2 0 2 0 ,   d o i :   1 0 . 1 0 0 7 / s 1 1 6 0 6 - 020 - 0 5 7 2 0 - 6.       B I O G RAP H I E S   OF   AUTH O RS       S a str a wa n           is   a   se n io r   lec tu re r   a n d   re se a rc h e r   at   th e   Dire c to ra te   of   P o st g ra d u a te   S tu d ies   at   Un i v e rsitas   Qa m a ru l   Hu d a   Ba d a r u d d in .   His   re se a rc h   in tere sts   sp a n   h e a lt h   a d m in istratio n ,   h e a lt h   sy ste m s,   h e a lt h   se rv ice   m a n a g e m e n t,   p u b li c   h e a lt h ,   a n d   v a lu e - lad e n   h e a lt h c a re .   S a stra wa n   h a s   a u t h o re d   so m e   p e e r - re v iew e d   sc ien ti fic   a rti c les   p u b li sh e d   in   e ste e m e d   jo u r n a ls,   i n c lu d in g   th e   J o u r n a l   of   Cli n ica l   Nu rsin g   a n d   Nu rsi n g   Et h ics .   Ad d it i o n a ll y ,   he   p a rti c ip a tes   as   a   re v iew e r   fo r   re p u tab le   in ter n a ti o n a l   jo u rn a ls   su c h   as   Nu rsin g   Et h ics   a n d   BM C   Nu rsin g   as   we ll   as   a   n u m b e r   of   n a ti o n a l   sc ien ti fic   j o u r n a ls.   C u rre n tl y ,   S a stra wa n   h o ld s   a   m a n a g e rial   p o siti o n   at   th e   u n iv e rs it y   as   th e   Vic e   Re c to r   fo r   Ac a d e m ic   Affa irs.   F o r   a n y   in q u iri e s   or   c o m m u n ica ti o n .   H e   can   be   c o n tac ted   a e m a il :   sa stra wa n @g m a il . c o m .         La lu   S u l a im a n           c u rre n tl y   h o ld s   th e   p o si ti o n   of   Dire c to r   at   th e   Dire c t o ra te   of   P o stg ra d u a te   S t u d ies   at   U n iv e rsit a s   Qa m a ru l   Hu d a   Ba d a ru d d i n .   As   a   d e d ica ted   re se a rc h e r,   he   sp e c ialize s   in   h e a lt h   a d m in istrati o n ,   h e a lt h   sy ste m s,   a n d   h e a lt h   a n th r o p o lo g y .   His   e x p e rti se   is   e v id e n t   in   th e   p u b li c a ti o n   of   n u m e ro u s   sc ien ti fic   a rti c les   a c ro ss   v a rio u s   n a ti o n a l   jo u rn a ls.   No tab ly ,   S u laim a n   Lalu   re c e n tl y   se c u re d   n a ti o n a l   re se a rc h   fu n d in g   fo r   h is   wo r k   in   h e a lt h   a d m in istratio n .   He   can   be   c o n tac t e d   at   e m a il :   su laim a n lalu @ g m a il . c o m .         Ev a   Er a wa t i           is   a   p ro fe ss io n a l   re g istere d   m id wife   with   o v e r   15   y e a rs   of   d e d ica ted   se rv ice   at   th e   Ce n ter   fo r   M i d wife ry   S e rv ice s   at   P ra y a   Distr ict   Ho sp i tal.   He r   e x ten siv e   e x p e rien c e   in   m id wife r y   h a s   h e ig h ten e d   h e r   a wa re n e ss   of   th e   m a tern it y   re fe rra l   sy ste m .   S h e   a c ti v e ly   e x a m in e s   a n d   a ss e ss e s   th e   re fe rra l   sy ste m ,   p lay i n g   a   c ru c ial   ro le   in   e d u c a ti n g   w o m e n   a n d   fe m a le   tee n a g e rs   on   m a tt e rs   of   re p ro d u c t iv e   h e a lt h   a n d   sa fe   c h il d b irt h .   S h e   can   be   c o n tac ted   at   e m a il 7 5 e v a e ra wa ti @g m a il . c o m .     Evaluation Warning : The document was created with Spire.PDF for Python.